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脳卒中リハの考え方の違い

今現在、急性期の脳外科病院に勤めており4年目になります。
昨年度までは、PTOTの合計が5〜6人程度で行なっておりました。皆共通認識の中でリハビリを行っており、早期離床や早期からの立位訓練などエビデンスやガイドラインに則って行っている部分も有りましたが、自分達は長下肢装具を使用しての超急性期での歩行訓練は行なっておりませんでした。長下肢装具での超急性期での歩行訓練は早期に歩行獲得できるというエビデンスも存じておりますが、非麻痺側を過剰に使用し杖や手すりを把持した中での立位や、起立時の非麻痺側上肢で引き込みながらの立ち上がり、歩行時の麻痺側骨盤挙上しながらのぶん回し歩行等、代償歩行が目に付き、歩容が良くなく運動効率も悪い歩行だと感じているからです。
ですが、今年度からPTOTスタッフが+で4人増員されまして、その中にエビデンス至上主義の方々が居ります。
脳卒中ガイドラインには装具を使用した歩行が、早期から歩行獲得に有効とあるのに、何故ガイドラインに則ったリハビリをしないのか、と言われております。ですが、前述したとおり、その方々の歩行訓練時の歩容はやはり非麻痺側を過剰に使用し、麻痺側の骨盤挙上を行いながらの歩行戦略となっており、お世辞にも上手く歩けてるとは言えない歩容です。
もちろんエビデンス上では、早期から歩行獲得できると言われております。ですが非麻痺側を過剰に使用しながら、杖歩行にてぶん回し歩行をしていようが一人で歩いていたら歩行獲得となるのはやや、違和感を感じております。
私達リハビリ職は機能向上はもちろんですが、歩容等も考えてあげることが、患者様の今後に繋がるのでは?と思っております。
元々在籍していた我々の介入方法でも歩行獲得はできると思っております。ですが、装具を使用した歩行訓練よりも自立までに時間を要すかもしれません。しかし、行く行くは歩行獲得できる介入法だと思っております。
その為、急性期の段階で歩行訓練をもちろん行いますが、代償歩行を定着させてまで歩行自立を目指す必要は無いのではないか?と考えてしまいます。

エビデンス以外のものをやるのはあり得ないことなのでしょうか?
必ずしも治療全てをエビデンスやガイドラインに則ってやらなければいけないのでしょうか?
凄く違和感を感じてしまいます。

皆さんのご意見を頂きたいです。
よろしくお願い致します。

回答11

<エビデンス・プロトコル・ガイドライン・クリティカルパスについて>
勉強不足でご意見するのは申し訳ないのですが、基本は質問者様の意見に同意いたします。
上記治療の計画やその治療根拠となるものは、治療者の能力と患者の状態・患者の希望に応じ取捨選択するものと考えます。

まず、エビデンスは治療の裏付けであり、できるだけ科学的根拠に基づいたもので、治療者が出来るもので選択するべきです。(また患者側の選択がある場合も考えられます)
例えそのエビデンスが最新であっても、治療者側がそれを使えないのであれば選択するべきでないと考えます。また介入も一度に大きく変更するのでなく、できる部分から早期に歩行できる様に準備していけばいいものであって、エビデンスでそれがいいと言われているから、何が何でも歩行でなく、装具で立位を正確に取ることが歩行の練習でありエビデンスだと認識しています。

私は整形外科分野で多く仕事して参りましたので、プロトコルについても同じ様に感じています。プロトコルでFWB時期だから今日からFWBでしょうか?
特に若いセラピストの治療でよく見るのですが、医師が走っていいと言ったから、、、プロトコルでFWB時期だから、、、見てきた機能はそっちのけでFWBをよく見かけます。プロトコル・パスから遅れることが、能力の低いPTではないと思います。何がバリアとなり遅れているか?明確に説明し医師を説得して治療期間内で求められた結果を出す事が大切と思います。

しかし、エビデンスに詳しい方が院内にいらっしゃるのは羨ましい限りです。そんな有難い環境数々あるわけでありません。
最新のエビデンスをその方から聞いて、自分に出来るものを取り入れて、そのPTの方にお礼を言いましょう。
あなたの技術も知識もきっといい方向に向かうと思います。あなたはエビデンスを使う正しいバックボーンがありますから。

長々と失礼いたします。

2018年07月19日 17:43

3年目理学療法士です。勉強不足の身ですが書かせていただきます。
エビデンス至上主義の方はおそらくですがEBPTを謳っている協会の方針に則っているのではないでしょうか?
私は機会があり、協会HPのEBPT用語集を監修されている方の話を聞いたことがあります。
その方の話では、EBPTは直訳するとエビデンスを根拠とした理学療法ですがエビデンスのみを重視した理学療法を行うことはむしろマイナスであると仰られていました。当然ながら経験至上主義も・・・
私個人の解釈も混ざっていますが理学療法とはあらゆるエビデンスを基盤に据えたうえで、患者個々の状況や希望、そして理学療法士自身の経験や技術を統合して実施することが正しいのだと思います。

私自身は2年目の時に急性期病棟に在籍しており、重度の片麻痺の方を担当する機会がありました。
その際にはニーブレースを着用して歩行練習を実施しましたが、こちらの介助でや歩行器を使用することで代償動作に留意、静歩行にならないように意識していました。これらを実施するうえでガイドライン、神経科学的なメカニズム、運動学に加えて自身の技術を考慮し、統合したつもりです。

説明能力が未熟なため、自身の経験を長々と書いてしまい申し訳ありません。

2018年07月19日 20:50

現在デイサービスで働いている9年目の理学療法士です。
以前は回復期にいましたが、CVAの患者様に関して、自分は装具等使用せず、立位保持のために必要な身体のポイント(骨盤、肩峰、剣状突起など)を評価して、可能な限り身体反応が出ない最小限の接触をしながら歩行訓練を行い、それが難しい方のみKAFOを使用していました。今の時期は歩行を行うと体重が2~3kg程落ちていたので歩行訓練ダイエットと呼んでいました。
それはともかく自分はエビデンスは当然追求する必要があるかと思いますが、患者様が歩行に対してどのような具体的な目標をもっておられるか、またはどのような目標を設定すべきかを考えながら歩行訓練を行っています。例えば身の回り半径5mほどの歩行なり移動を目標とされる場合と買い物やレジャーなど比較的長距離の歩行を必要とされる場合でアプローチする場所、方法を考えています。もちろんその方の身体状況、合併症、生活環境、参加されているコミュニティなどで一律に決めることはできませんがあらゆる可能性を模索しながら訓練方法を検討しています。
現在介護保険分野で仕事をしていますが、リハビリは一部例外を除き医療と介護を足して最大でも半年程度しかないので、初めの道を誤るとセラピストとして対象となる方の人生を左右しかねません。それ故に何か一つの道にこだわることは避け、ご家族、地域の方々および他職種と協働で実現できるゴールを考えてそこに必要であればエビデンスを求めるし、たとえエビデンスに合わない方法で不良な歩行を獲得されてもその方の自己実現に資するものであれば、それを個性に高められるようにアプローチしています。

2018年07月20日 09:04

現在、脳神経外科脳神経内科で働いている9年目理学療法士です。

>元々在籍していた我々の介入方法でも歩行獲得はできると思っております。ですが、装具を使用した歩行訓練よりも自立までに時間を要すかもしれません。しかし、行く行くは歩行獲得できる介入法だと思っております。

と、ありますが、実際に介入した方の、最終的な歩行能力はご覧になりましたか?回復期退院時に、仰せのように、歩行獲得でき、日常生活や参加、に満足いくものであれば、装具に固執する必要はないと思います。

私たちは積極的に長下肢装具を使用、必要に応じて作成しています。しかし、実際には、長下肢装具があればそれで良いわけでなく、履かせ方から、立位、歩行に至るまで、たくさんのスキルが、重要と感じています。スキルがある程度成熟してくると、長下肢装具を使ったからおきる代償はほんの最小限となり、装具なしの運動療法と比較すると、効果的であると感じます。
実際、回復期退院時の歩行能力なども追って検討しており、もちろん装具なしでも良い方もいますが、装具による歩行練習の効果もあるという結果です。

ご査収くだされば幸いです。

2018年07月24日 08:18

回復期に7年間、今年から訪問リハに従事しております。
結論から言いますとエビデンスに基づいて理学療法を行うべきだと考えます。
お聞きしたいのですが、エビデンスに基づかない理学療法でリハビリを実施するなんてことができるのでしょうか?単なる経験に基づいた思考で行うということでしょうか?我々の介入方法とは効果判定して論文等で発表されているのでしょうか?質問者様からの内容では色々と疑問が出てきます。
リスクがあるならば仕方ありませんが、だらだら急性期でROMexやらストレッチだけやられて、回復期に送られても対処のしようがありません。廃用予防も含め、早い段階から歩行を含む立位関連動作の練習は必須と考えます。
精神機能にもよりますが、先に自立させるための介入が必要と考えます。その中で、歩容を直していくべきなのではないでしょうか。

現職場でも全くエビデンスを理解せず、なんとなく介入してるスタッフが多いため、つい熱くなってしまいました。長文失礼致します。

2018年07月24日 20:49

デイケアで働いているPTですが、歩容を良くしたい気持ち凄く分かります。麻痺側をよく使って、非麻痺側の代償を抑えたい気持ちも分かります。
自分はエビデンスに従おうが従わずに好きにアプローチしようがどちらでも良いと思います。
ただし、集中してリハビリ出来る期間は限られています。
歩行レベルによっては回復期退院後や算定期限切れた後になるとリハ機会はがくんと減ります。
なので、いち早く歩ける手段を身につけれるような介入を行い、活動機会を増やし体力をつけた上で歩容改善しても良いのかなと思います。
OATさんのやり方で早く歩行を獲得できるのであればそれで良いと思いますが、実際は回復期や外来リハ、デイケア、訪問リハ、デイサービスでどのようなセラピストと出会うのかは分かりません。
なので、次の段階に最善の状態でつなぎきれるようなアプローチが出来ると良いですね。

2018年07月24日 21:06

装具を利用したリハビリのスキルが足りない状態を自覚するのが①。
装具を利用したリハビリのスキルを磨くことが②
スキルを獲得した上で患者さんによって装具をつけるのか付けないのかを判断するのが③

例えばエビデンスで「運動療法が有効」とあったとして、悪いやり方の運動療法を行った場合患者はよくなりませんよね。

2018年07月25日 08:19

非麻痺側を過剰に使用し杖や手すりを把持した中での立位や、起立時の非麻痺側上肢で引き込みながらの立ち上がり、歩行時の麻痺側骨盤挙上しながらのぶん回し歩行等、代償歩行が目に付き、歩容が良くなく運動効率も悪い歩行だと感じているからです。

上記がなぜ問題かが不明です。
異常歩行が目につきというのは、あなたの主観ですよね?運動効率が本当に悪いのでしょうか?これも印象ですよね?

患者さんは貴方の作品ではないのですよ?

装具を使うメリットデメリット、既存の貴方方の介入のメリットデメリットを患者視点で考えてみてはいかがでしょう?

2018年07月25日 22:37

皆さんからのたくさんのご回答、ありがとうございます。
ここだけではなく、Twitterでのご回答も含め、全て読ませて頂きました。
本当にありがとうございます。

1つ勘違いして頂きたくないのは、私ももちろんエビデンスやガイドラインに則ってやっております。
早期離床を行いながらなるべく廃用にならないよう努めております。
言葉足らずで申し訳なく思いますが、歩行の際に何がなんでもガイドライン通りに早期からの装具歩行が有効!!だからと言って発症直後から代償を出させながら歩行を行わせるのはどうなんだろう……という疑問を持ったのでこちらで質問致しました。
これは装具を使用している全ての方を言っている訳ではなく、当院のスタッフの装具を使用しての歩行のさせ方が代償歩行を凄く出させて、急性期の段階で歩容が完成してしまっている方もいるので、その様な状態を完成させてまでも装具を付けて歩行を行わせるべきなのか?と思った次第です。

今後の行方を左右する段階でもある急性期で完全なる歩行パターンを作ってしまうのは、回復期に行った後も大変だと思うのです。
急性期の場面では、もちろん今後の転帰先も考慮しながらリハを行うべきと思っておりまして、全ての患者様を装具を使用して無理くり歩かせなくても良いんじゃないかと思った訳です。
そのため全国の他施設の方のご意見を頂きたく、皆さんのご回答を拝見した所存です。

患者様は私の作品ではない。
それは分かっております。だからこそ悩んでいる訳です。
運動効率は本当に悪いのか。では一日、骨盤挙上しながら、ぶん回しながら歩いてみてください。体側の手を緊張させながら。
もちろん病巣や出血量等を考慮するとそういう歩容になる方も居ます。
ですが、それを急性期で強制させながらも装具歩行をさせるのはどうなんでしょう?という疑問です。
選択肢を狭めている気がしてしまいます。

発症早期離床させながら、立位訓練をさせて、それから歩行に移れそうな段階から歩行に移行するという段階を踏むのではダメなんでしょうか?という疑問です。
決してダラダラROM等をやっている訳ではないです。
隅から隅までガイドラインに則らなければならないのか。という所に対するご意見を頂いております。

長くなってしまい申し訳ありません。

まだ他の方からご意見を頂けそうですのでまだベストアンサーは決めさせて頂かず、もうしばらく、ここの回答の動向を拝見させていただきます。

2018年07月25日 23:26

急性期病院の脳外科で短期間ですが仕事をしていました。当院でも、代償動作や麻痺側の不活動を是正することが運動麻痺改善のスタートという感じです。確かに、元通りの歩き方にするのがリハビリだ。運動するだけでいいならリハ職はいらない。というのも理解できます。どちらの考えも正しいと思います。
ただ、患者さんが何を求めているかを察知することが大事かと思います。また、現行の医療制度は時間が限られています。
制限時間内に、患者さんの希望を叶えられなければ、代償動作の是正もエビデンス主義の介入も医療者の自己満足だと思います。自戒もこめて。

2018年07月25日 23:35

現在は急性期で勤務しており、以前は回復期勤務していた6年目のPTです。

>もちろんエビデンス上では、早期から歩行獲得できると言われております。ですが非麻痺側を過剰に使用しながら、杖歩行にてぶん回し歩行をしていようが一人で歩いていたら歩行獲得となるのはやや、違和感を感じております。
私達リハビリ職は機能向上はもちろんですが、歩容等も考えてあげることが、患者様の今後に繋がるのでは?と思っております。
元々在籍していた我々の介入方法でも歩行獲得はできると思っております。ですが、装具を使用した歩行訓練よりも自立までに時間を要すかもしれません。しかし、行く行くは歩行獲得できる介入法だと思っております。
その為、急性期の段階で歩行訓練をもちろん行いますが、代償歩行を定着させてまで歩行自立を目指す必要は無いのではないか?と考えてしまいます。

少し、こちらの記載に違和感を感じました。
介入方法(歩行介助・環境設定)がそもそも正しくないからこそ、代償歩行や努力的な歩行・歩容を獲得してしまうのではないでしょうか?

重度の麻痺を呈する方を装具なしで立位等で麻痺側下肢に荷重かけることで、下肢の変形につながることも考えられます。

何でも歩行練習はよくはないと思いますが、環境設定や介助方法を再考する必要もありと思われます。
そして、正しい歩容を求めなければならないのは事実ですが、セラピストの自己満足だけではよろしくないと思います。
患者様とどこまで目指すかを共有し、それに合わせた歩容の獲得必要になってくると思います。
そして、どのような歩行が獲得できるか予後予測をし、それを見据えた介入を行って行くために臨機応変に対応されてはいかがでしょうか。
ついつい長々と書いてしまい大変申し訳ありません。

2018年07月27日 00:40

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