2019.09.24

肩甲上腕関節における組織間リリース

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「四十肩」や「五十肩」という言葉はいつ頃から使われるようになったのでしょうか。
病院や治療院で働いているセラピストの皆さんは、この言葉を頻繁に耳にすることでしょう。そして、その治療の難しさを感じている方も多いはず。
今回はそんなセラピストの皆さんの為に、肩甲上腕関節の可動域制限に対する組織間リリースについて書きたいと思います。

広島国際大学リハビリテーション学科　教授

蒲田和芳

■　可動域治療

一般的に肩関節の拘縮は、骨折や脱臼などの外傷後に続発するものや、肩関節周囲炎をはじめとする炎症と変性に起因すると言われています。これらの拘縮は、肩関節周囲の各組織間の癒着や瘢痕等によって生じます。

しかし、肩関節の拘縮であっても、患部のみを治療するのではなく、全身をととのえていく必要があると考えられます。どのレベルで問題が生じているのか、丁寧に評価し、同時に治療します。簡単に手順をまとめると以下の様になります

骨盤安定性：　骨盤のマルアライメント、force closureの不良の改善
胸郭可動性：　広背筋や腹筋群の癒着、胸郭可動性の改善
肩甲胸郭可動性：　肩甲骨の内外側・内上角等の滑走性の改善
肩前面の癒着：大胸筋や小胸筋などの前面の癒着改善、腕神経叢と各組織との癒着改善
肩甲上腕関節の可動性：　後部・腋窩部・前部・上部の滑走性の改善

理論上は、これらの問題をすべて解決することで、高校生のようなしなやかな肩が蘇ります。しかし、その「すべて」を解決することは容易ではありません。特に、肩甲上腕関節周囲には多数の筋腱や神経が交差し、互いに癒着しやすいことから、とても手間と時間のかかる治療になります。以下では、特に肩甲上腕関節の癒着の治療に関して説明します。

■　疼痛治療と癒着

　肩甲上腕関節の拘縮において、治療を妨げる最大の要因は「痛み」です。その多くは、肩峰下滑液包、三角筋下滑液包、腋窩神経、上腕二頭筋長頭周囲の滑液包などに由来します。拘縮治療において、これらの痛みを制圧することができれば、可動域治療を進めやすくなります。

　発症から2週間以上経過して慢性化しつつある痛みの殆どは「癒着」によって起こっており、癒着をリリースすることによって解決が可能です。先日、大阪でのセミナーで、肩痛を訴えて治療デモを希望された30歳代の女性セラピストの場合、肩屈曲120°で数カ所に強い痛みがありました。上腕二頭筋長頭と大胸筋との癒着のリリース、三角筋後部線維と棘下筋上の脂肪体とのリリース、棘下筋・小円筋深層の棘上神経のリリースの３つにより、肩屈曲中の痛みは消失して可動域は150度に改善し、あとは可動域治療のみという状態に持ち込むことができました。

　上記のように疼痛消失まで一度に進めることは容易ではありませんが、疼痛のメカニズムが「癒着」であることがわかることにより、薬や物理療法、運動療法の効果が限定的であることも理解できるようになります。翌日には元に戻ってしまうような持続性の乏しい治療法を止めて、持続的効果が得られる治療法に集約していくことができます。

■　肩甲上腕関節の可動性治療

　肩甲上腕関節へのアプローチは大きく分けて後部・腋窩部・前部・上方の4つに分類されます。

1）後部

　三角筋後部線維・上腕三頭筋・肩甲上神経・腋窩神経・棘下筋・三角筋間の脂肪体などが含まれます。これらを順次リリースして関節包を癒着から解放し、その上で肩後方関節包をストレッチして最大限拡張させます。これにより、水平内転時の後方組織に十分な拡張性が生まれ、水平内転によって起こる烏口突起インピンジメントが改善に向かいます。

2）腋窩部

関節包に癒着する小円筋・上腕三頭筋長頭・肩甲下筋を完全にリリースします。特に上腕三頭筋長頭と上腕骨の間に関節包（inferior porch）が挟み込まれるように癒着している場合があるため、関節包の上腕骨側と長頭側の両方をリリースすることが必要となります。その上で、肩甲下筋の下縁と関節包との間をリリースして、肩甲下筋下縁を上方に滑走させるようにします。これらにより、下部関節包が本来の長さを取り戻すことになり、外転や挙上時の骨頭の求心性を保てるようになります。

3）前部

肩関節前部では、三角筋前部線維、大胸筋、上腕二頭筋長頭、短頭、広背筋、大円筋、肩甲下筋、さらには烏口上腕靭帯、結節間靱帯、腕神経叢およびその遠位の末梢神経などがすべて拘縮状態に陥ります。水平伸展可動域および前額面上での外転可動域を確保するには、これらを順次リリースしていくことが必要となります。この際、大胸筋の深層では多数の組織と交差しつつ癒着していることが多いので、大胸筋が烏口突起の上方にまで滑走できるようになるまでしっかりとリリースすることが必要です。

4）上方

上方では、一般的にもよく言われているように肩峰下スペースが重要となります。肩峰下滑液包と肩峰、肩鎖靭帯からのリリース、肩峰下滑液包と棘上筋のリリース、棘上筋と関節包のリリース、三角筋と三角筋下滑液包のリリースなどが含まれます。滑液包が腫れ上がっている場合でも、滑液包と三角筋や肩峰、肩鎖靭帯との癒着をリリースすることで滑液包内への刺激が減るためか、痛みが軽減されることが頻繁に経験されます。基本的に滑液包の外側の癒着には炎症はないものと捉えてリリースすることができます。滑液包内の炎症については、医師とステロイド注射などを検討します。

これらのいずれかの箇所、もしくは全箇所かもしれませんが、どこの癒着により運動が制限されているかを確認し、正確な治療をすることでスッキリと肩があがるようになります。

■　治療に悩んでいるセラピストへ

冒頭にも述べましたが、肩関節の治療で悩んでいるセラピストは多くいると思います。それと同じく、もしくはそれ以上、肩関節の可動域制限で苦しんでいる患者様もいます。肩関節の治療で悩んでいるセラピストの皆さん、是非一度、この記事を参考に臨床に取り組んでみてはいかかですか？

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Mail:　seminar@realine.info

TEL:　0823-36-2469

　■　筆者・セミナーご紹介

筆者：蒲田和芳

・広島国際大学総合リハビリテーション学部　リハビリテーション学科　教授

・株式会社GLAB（ジーラボ）　代表取締役

・一般社団法人日本健康予防医学会　副理事長

セミナーご紹介：蒲田和芳が講師を務める～全身の関節疾患の治療法を学ぶためのセミナーシリーズ～CSPT2019 クリニカルスポーツ理学療法セミナーの受講者お申込み受付中です。

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■　関節疾病の治療と進行予防のスペシャリストになるためのサイト

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関節疾病の治療を進めるには、一時的な症状改善ではなく、メカニズムを含めた根本からの治療が必要です。メカニズムを解決することにより、効果を長続きさせ、再発しにくい状態に回復させることが可能となります。関節疾患の原因へ根本から働きかけるリアライン・コンセプトは、足関節から膝、股関節、胸郭、肩、肘など全身の関節に適用できます。

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