はじめに：再生医療ブームの中で、臨床家が立つべき場所

日本国内において、変形性膝関節症（Knee OA）に対するPRP（多血小板血漿）療法は急速に普及しています。「注射で痛みが取れる」「軟骨が再生する」といった期待を抱いて来院する患者は少なくありません。

しかし、国際的なゴールドスタンダードであるOARSI（国際変形性関節症学会）の2019年ガイドラインでは、PRPは「強く推奨しない」と分類されていることをご存知でしょうか。

この「国際的な低評価」と「国内の臨床実感（効く症例は確かにいる）」のギャップはどこにあるのでしょうか。近年の研究は、その鍵が「併用する運動療法の質」にあることを示唆しています。

本記事では、OARSIガイドラインが定める「コア治療」を土台に、最新のPRP併用研究（2024-2025年）を統合した実践的プロトコルを提案します。結論を先に述べ、その根拠を後から示す構成としていますので、忙しい臨床家の方はまず第1章をお読みください。

1. 臨床的結論を先に

本記事の結論を先に述べます。

運動療法は変形性膝関節症の治療において確立されたコア治療であり、PRPの有無にかかわらず実施すべきです。 PRPは「組織を治す魔法の薬」ではなく、「運動療法を遂行可能にするための『鎮痛の窓（Window of Opportunity）』を作るツール」と再定義すべきです。

現時点での推奨を整理すると以下のようになります。

確実性の高い推奨： 構造化された運動療法（有酸素運動、筋力トレーニング、神経筋トレーニングの組み合わせ）は、軽度から中等度の膝OAに対する第一選択として実施すべきです。これはOARSI、JOA（日本整形外科学会）いずれのガイドラインでも支持されています。

条件付き推奨： PRPは、十分な運動療法を実施しても症状が残存する軽度から中等度OA（Kellgren-Lawrenceグレード1〜3）において、運動療法との併用を前提に検討しうる選択肢です。ただし、自由診療であること、効果の個人差が大きいこと、長期的な構造保護効果は証明されていないことを患者に説明する必要があります。

推奨困難： PRP単独療法（「注射＋放置」）は、プラセボ対照試験で有意な優越性が示されておらず、積極的には推奨できません。

2. ガイドラインは何を言っているか

国際ガイドライン間の対立構造

PRPに対する評価は、主要な国際ガイドライン間で明確に分かれています。この対立を理解することが、患者への説明と治療選択の前提となります。

OARSI（国際変形性関節症学会）の2019年ガイドラインは、407本のランダム化比較試験（RCT）レポートを統合した大規模な分析に基づき、関節内PRPを「強く推奨しない（strongly recommended against）」と結論づけています（Bannuru RR, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27:1578-1589）。その理由として、エビデンスの質が極めて低いこと、PRP調製法が標準化されていないことが本文中に明記されています。同ガイドラインは、コア治療として構造化された陸上運動プログラム（筋力トレーニング、有酸素運動、バランス／神経筋トレーニング、太極拳・ヨガ等）、関節症教育、体重管理を位置づけています。なお、OARSIガイドライン自体は産業界からの資金を受け取っていないことが明記されており、利益相反の観点からも信頼性が高いとされています。

一方、ESSKA（欧州スポーツ外傷・膝関節外科・関節鏡学会）のORBITコンセンサス（2022年）は、軽度から中等度OA（KL≤3）に対するPRPを「グレードA」で推奨しています。ヒアルロン酸やステロイドと比較して症状改善が長く続くこと、軟骨毒性がなく安全性が良好であることがその根拠とされています。

この対立の背景には、両者の方法論の違いがあると考えられます。OARSIはGRADE手法に基づきRCTを統合した上でエビデンスの質を厳格に評価している一方、ORBITはDelphiコンセンサス法を採用しています。ただし、「OARSIはプラセボ対照を重視し、ESSKAは実薬対照を重視している」という解釈は、両ガイドライン本文に明示されているわけではなく、記事筆者の推測であることに留意が必要です。

表1：ガイドライン間のPRPに対する評価の比較

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日本の状況

日本整形外科学会（JOA）の変形性膝関節症診療ガイドライン2023は、Mindsガイドラインライブラリの目次構成から確認できる通り、教育（CQ1）および運動療法（CQ2）を主要項目として位置づけています。PRPについては、日本では再生医療等安全性確保法の枠組みで実施される自由診療が中心であり、保険適用外です。費用は数万円から数十万円と高額であり、「高かったから効くはずだ」というプラセボ効果も無視できません。逆に効果が出なかった時の患者の失望も大きくなるため、事前の期待値コントロールが重要です。

3. エビデンスの全体像 — 何が分かっていて、何が分かっていないか

PRP単独療法：比較対象によって結論が変わる

PRP単独療法のエビデンスを理解する上で最も重要なのは、何と比較しているかによって結論が大きく異なるという点です。

ヒアルロン酸やステロイドとの比較では、PRPは概ね良好な成績を示す報告が多くあります。2025年に発表された包括的なナラティブレビューでは、複数のRCTとメタアナリシスを統合し、PRPがヒアルロン酸やステロイドよりも6〜12か月時点の疼痛・機能改善で上回る傾向があることを報告しています（J Clin Med. 2025;14:3983）。

しかし、プラセボ（生理食塩水）との比較では、異なる結論が導かれます。オーストラリアで実施されたRESTORE試験は、軽度から中等度の膝OA患者288例を対象に、PRPと生理食塩水を比較した高品質なRCTです（Bennell KL, et al. JAMA. 2021;326:2021-2030）。結果として、12か月後の膝痛はPRP群で2.1ポイント、生食群で1.8ポイント改善し、群間差は統計学的に有意ではありませんでした。MRIで評価した内側脛骨軟骨体積の年間変化率も、PRP群で−1.4%、生食群で−1.2%と両群で差がなく、少なくとも12か月の追跡期間においては、PRPが軟骨保護効果を持つという仮説は支持されませんでした。

エビデンスの質に対する批判的評価

PRPに関するシステマティックレビュー（SR）の質そのものにも問題があります。Sahiらは、PRPと膝OAに関する複数のSRをAMSTAR2（SR評価ツール）で分析し、高品質と評価されたものが極めて少なく、大多数が方法論的に問題があると報告しています（Sahi G, et al. Orthop Traumatol Surg Res. 2024;110:103735）。なお、本記事で引用した「41本のSRのうち高品質がゼロ、83%が極めて低品質」という数値については、原著論文本文の表を精読して確認する必要があり、現時点では抄録レベルでの確認にとどまっています。

PRP＋運動療法：「鎮痛の窓」という新たな視点

PRP単独療法のエビデンスが限定的である一方、「PRPで痛みの閾値を下げ、その間に適切な運動を行う」という併用療法にはポジティブな報告が増えています。

日本の後ろ向き研究（Kawahara T, et al. J Orthop Surg Res. 2024;19:696） は、膝OA患者を対象に、PRP単独群、運動療法単独群、PRP＋運動群の3群を1年間追跡しました。論文要旨によれば、PRPは早期に痛みに影響を与え、運動療法は効果発現が遅いものの持続し、併用群は1年時点まで相乗的な利点を示した可能性があるとされています。ただし、運動療法の具体的内容（例：Sahrmannのキネシオパソロジーモデルに基づくモータースキルトレーニングの詳細）については、本文の介入記述を精読して確認する必要があります。

ギリシャのRCT（Foi C, et al. J Phys Ther Sci. 2025;37:326-329） は、軽度膝OA患者を対象に、運動療法単独群とPRP＋運動療法群を比較しました。J-STAGEで公開されている論文から、2群比較で軽度膝OAを対象としたPRP併用研究であることは確認できますが、運動療法の詳細（サーキット形式、週1回対面、8週間等）および有意差の詳細（WOMACやKOOSの各領域での結果）については、本文の該当箇所を精読して確認する必要があります。

表2：PRP＋運動療法に関する主要研究の比較

⇆ 横にスワイプして研究間の違いを比較できます

注：本表の一部項目は抄録レベルでの確認であり、詳細は原著本文の精読が必要です。

図1：PRPと運動療法の効果の時間経過（概念図）

4. 適応の判断：誰に勧めるべきか

すべてのOA患者がPRP＋運動療法の対象ではありません。画像所見と身体機能から適応を見極めます。

適応（Good Candidates）

KL分類 Grade 1〜3の患者は、軟骨が残存しており、PRPの効果が期待できる可能性があります。ESSKA ORBITでも、KL≤3を適応としています。活動的な患者で、運動療法に取り組む意欲と身体能力がある場合は、PRP併用の恩恵を受けやすいと考えられます。保存療法の停滞がある場合、すなわち既存の運動療法を続けているが痛みが取りきれずADL制限がある患者は、PRPによる「鎮痛の窓」を活用することで運動療法の効果を引き出せる可能性があります。

慎重適応・不適応（Poor Candidates）

KL分類 Grade 4の患者は、関節裂隙が消失しており、PRP単独での効果は限定的です。TKA（人工関節）の適応を優先検討すべきです。フレイル・重篤な併存疾患がある場合、OARSIガイドラインでも全身管理が優先されます。

運動療法への参加が困難な患者に対しては、PRPを「注射だけ」で提供することは避けるべきです。

図2：PRP＋運動療法の適応判断フロー

5. 運動療法の選択 — 何をどう組み合わせるか

OARSIが推奨するコア治療の構成

OARSIガイドライン2019は、膝OAのコア治療として以下を明記しています。

構造化された陸上運動プログラム には、筋力トレーニング、有酸素運動、バランス／ニューロマスキュラー・トレーニングが含まれます。また、太極拳・ヨガなどのマインドボディ運動も推奨されています。

BMJ 2025 ネットワーク・メタアナリシス

2025年にBMJに発表されたネットワーク・メタアナリシス（NMA）は、膝OA患者を対象とした多数のRCTを統合し、運動モダリティ間の比較を行いました（Yan L, et al. BMJ. 2025;391:e085242）。この研究では有酸素運動が良好な結果を示したとされていますが、「約15,000人、217本のRCT」という具体的な数値、および「有酸素運動が全ての指標で最も一貫した効果」という結論の詳細については、本文のPRISMA図および結果セクションを精読して確認する必要があります。

6. 実践プロトコル：フェーズ別アプローチ

OARSIが推奨する「構造化された陸上運動」をベースに、PRPの生物学的プロセス（炎症〜修復）を考慮した4段階のプログラムを提案します。

図3：PRP＋運動療法の処方フロー

Phase 0：事前準備期（PRP施行 1〜2週前）

目的 は、ベースライン評価とフォーム習得です。

評価 として、WOMAC/KOOS、NRS、パフォーマンステスト（30秒椅子立ち上がり、40m速歩、階段昇降など）を実施します。

運動 は、低負荷でのエルゴメーター、クォータースクワットのフォーム指導を中心とします。

Phase 1：保護・沈静期（PRP直後〜1週）

PRPは注入直後に局所的な炎症反応を引き起こすことで組織修復を促します。

重要事項 として、NSAIDs（ロキソニン等）の使用は原則禁止です。抗炎症作用が血小板の放出因子の働きを阻害する可能性があります。

運動 は、愛護的なROM運動（ヒールスライド）、等尺性収縮（パテラセッティング）で廃用を防ぎます。

Phase 2：活性化期（1週〜4週）

炎症が落ち着き、「鎮痛の窓」が開き始める時期です。

運動 として、OKC（開放運動連鎖）運動から開始し、ニューロマスキュラー・トレーニング、有酸素運動（10〜20分）を組み合わせます。

Phase 3：強化・統合期（4週〜6か月）

PRPの効果（鎮痛の窓）が開いている間に、OARSIの「コア治療」をフルに実施します。

CKC（閉鎖運動連鎖）運動（スクワット、ステップアップ）、有酸素運動（週150分以上）、動作修正、筋力トレーニング（週2〜3日）を行います。

Phase 4：メンテナンス期（6か月以降）

2〜3か月ごとに再評価し、運動量の維持と再悪化時の早期介入を図ります。

7. 評価とモニタリング：何を見て「効いた」と判断するか

「痛いですか？」という主観的な問診だけでなく、標準化された指標を用いて数値で改善を追跡します。

患者報告アウトカム（PRO）

WOMACは、痛み・こわばり・身体機能の総合評価に用います。KOOS は、痛み・症状・ADL・スポーツ/レクリエーション・膝関連QOLの5領域を評価します。

パフォーマンステスト

30秒椅子立ち上がりテスト、40m速歩テスト、階段昇降テストなどが一般的に用いられます。なお、OARSIが推奨する具体的なテストセット（Dobson 2013）の詳細については、原著を確認することを推奨します。

これらをPRP前、1か月後、3か月後、6か月後に測定し、数値の変化を患者と共有します。

8. 患者説明のポイント：期待値コントロールの重要性

PRP＋運動療法を提案する際の患者説明では、以下の点を明確に伝えることが重要です。運動療法が主役であることを強調します。PRPは「組織を治す魔法の薬」ではなく、「運動療法を行いやすくするためのツール」です。

PRPは保険適用外の自由診療であることを説明します。費用は高額です。効果には個人差があることを伝えます。「確立された治療」ではなく「有望な選択肢」という位置づけが誠実です。

軟骨再生効果は証明されていないこと を明確にします。RESTORE試験では、少なくとも12か月の追跡期間において、PRPが軟骨量減少を抑制するという仮説は支持されませんでした。

9. 臨床家が知っておくべき「影」の部分

有料記事として対価をいただく以上、不都合な真実も伝える必要があります。

エビデンスレベルの限界

PRP＋運動療法の優位性を示す研究（Kawaharaら、Foiら）は、まだ小規模なRCTや観察研究レベルです。「確立された治療」ではなく「有望な選択肢」と説明するのが誠実です。

利益相反（COI）

再生医療分野の研究は、キットメーカーからの資金提供を受けている場合があります。論文を読む際は必ずCOI開示を確認してください。なお、OARSIガイドライン自体は産業界からの資金を受け取っていないと明記されています。

数値の検証について

本記事で引用した一部の数値（Sahi 2024の「41本」「83%」、BMJ 2025の「217本」「約15,000人」、Foi 2025やKawahara 2024の介入詳細など）については、抄録レベルでの確認にとどまっています。有料記事として公開する際は、原著本文の該当箇所を精読して数値を確定することを推奨します。

10. まとめ：セラピストが果たすべき役割

PRP療法後のリハビリテーションにおいて、セラピストが果たす役割は極めて重要です。「注射＋放置」は避けるべきです。PRP単独の効果は国際的に疑問視されています。プロトコルは「炎症管理」から「機能再構築」へ明確に分けます。データで語ることが重要です。曖昧な「調子」ではなく「数値」で改善を追跡します。

PRPは魔法の杖ではありませんが、運動療法という「王道」の効果をブーストさせる「起爆剤」になりうる可能性があります。ガイドラインの知識（守り）と最新の臨床知見（攻め）を武器に、目の前の患者さんに最適なプログラムを提供してください。

参考文献

1. 【1】Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578-1589.
2. 【2】Bennell KL, Paterson KL, Metcalf BR, et al. Effect of intra-articular platelet-rich plasma vs placebo injection on pain and medial tibial cartilage volume in patients with knee osteoarthritis: The RESTORE randomized clinical trial. JAMA. 2021;326(20):2021-2030.
3. 【3】Kawahara T, Sasaki K, Ogura T, et al. Effects of platelet-rich plasma combined with exercise therapy for one year on knee osteoarthritis. J Orthop Surg Res. 2024;19:696.
4. 【4】Foi C, Papathanasiou G, Athanasopoulos S, et al. Effectiveness of therapeutic exercise and platelet-rich plasma in the case of knee osteoarthritis. J Phys Ther Sci. 2025;37:326-329.
5. 【5】Yan L, Mi B, Zhao Y, et al. Comparative efficacy and safety of exercise modalities in knee osteoarthritis: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2025;391:e085242.
6. 【6】Sahi G, Palloni V, Giunchi D, et al. Current state of systematic reviews for platelet-rich plasma use in knee osteoarthritis. Orthop Traumatol Surg Res. 2024;110(1):103735.
7. 【7】ESSKA ORBIT Consensus. Orthobiologics consensus. 2022. Available at: https://www.esska.org
8. 【8】日本整形外科学会. 変形性膝関節症診療ガイドライン2023. Mindsガイドラインライブラリ.