1月30日の中医協総会で示された「個別改定項目（その3）」により、疾患別リハビリテーション料に新設される「離床を伴わないリハビリの減算規定」について、算定対象の範囲が明確になりました。減算対象は「ポジショニング又は拘縮予防等を目的とした他動的訓練のみを行う入院患者」に限定され、急性期リハ加算の算定患者やNICU・GCU等の新生児領域、小児患者は減算ルールの対象外とされています。

当初案では運用の詳細が不明だった

当初提示された改定案（短冊）では、心大血管疾患リハビリテーション料をはじめとする各疾患別リハビリテーション料について、「離床を伴わずに20分以上の個別療法を実施した場合」に減算区分を適用し、1日2単位までに制限する——という原則のみが示されていました。

「医師による場合」の区分が新設され点数体系が整理される方向性は見えていたものの、具体的にどのような患者が減算対象となるのか、免除されるケースはあるのか、といった運用面の詳細は不明なままでした。

減算対象は「他動訓練のみ」の入院患者に限定

今回の短冊で最も注目すべきは、減算対象となる「特定の患者」の定義が具体的に示された点です。

原文では、「特定の患者」を以下のように規定しています。

個別療法を実施する日に、ベッド上から移動せずにポジショニング又は拘縮の予防等を主たる目的とした他動的な訓練のみを行う入院中の患者のうち、以下のいずれにも該当しないもの

この定義により、次の点が明確になりました。

外来患者は対象外——「入院中の患者」と明記されているため、外来でのリハビリテーションには本減算は適用されません。

能動的訓練を含めば対象外——「他動的な訓練のみ」と限定されているため、患者自身の能動的な動作を引き出す訓練が含まれていれば、減算の対象にはなりません。

目的が拘縮予防等以外なら対象外——「ポジショニング又は拘縮の予防等を主たる目的」とされているため、ADL訓練や機能回復を目的とした訓練要素が含まれる場合も、減算適用外となる可能性があります。

除外規定（1）：急性期・集中治療室・新生児領域

上記の「特定の患者」に該当する場合でも、以下の特定入院料を算定している患者は減算の対象外となります。

• 救命救急入院料
• 特定集中治療室管理料（ICU）
• ハイケアユニット入院医療管理料（HCU）
• 脳卒中ケアユニット入院医療管理料（SCU）
• 小児特定集中治療室管理料
• 新生児特定集中治療室管理料（NICU）
• 新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料
• 総合周産期特定集中治療室管理料
• 新生児治療回復室入院医療管理料（GCU）

リハビリテーション関連加算についても、「早期リハビリテーション加算」「初期加算」「急性期リハビリテーション加算」のいずれかを算定している患者は対象外です。

発症早期のベッドサイドリハビリテーション、NICUやGCUでの新生児リハビリテーションのいずれも、減算ルールの対象外に位置付けられています。

除外規定（2）：15歳未満の小児患者

疾患および状態によりベッド上からの移動が困難な15歳未満の小児患者についても、減算ルールの適用外とされました。

除外規定（3）：医師が医学的に必要と認めた患者

上記に該当しない場合でも、ベッド上からの移動が困難で「3単位以上の個別療法を行うことが医学的に必要」と医師が認めた患者は、減算を回避できます。

ただし、この場合には以下の3点を診療録およびレセプトの摘要欄に記載する義務が課されます。

• ベッド上からの移動が困難な医学的理由
• 長時間のリハビリテーションが必要な理由
• 実施した訓練内容

現場への影響：「訓練内容」が判断の分かれ目に

今回の規定で明らかになったのは、減算の適用可否が「訓練の目的と内容」によって左右されるという点です。

急性期病院では、加算算定期間中や集中治療室入室中であれば影響を受けません。新生児・周産期領域も同様に対象外とされています。

回復期リハビリテーション病棟や療養病棟では、重度患者へのベッドサイドリハビリであっても、能動的な訓練要素を含めた介入であれば減算対象外となる可能性があります。一方、ポジショニングや他動的な拘縮予防のみを長時間実施する場合には、医師による医学的判断と記録が必須となります。

セラピストには、日々の訓練内容を「他動的訓練のみ」か否かという観点で整理し、必要に応じて医師との連携体制を構築することが求められます。

まとめ・今後の展望

今回の短冊により、疾患別リハビリテーション料における「離床を伴わないリハビリ」の算定ルールが具体化しました。減算対象は「ポジショニング・拘縮予防等の他動訓練のみを行う入院患者」に限定され、急性期、NICU・GCU等の新生児領域、小児、医学的必要性が認められるケースは除外される枠組みが示されています。

今後は2月の答申を経て、3月に告示・通知が発出される予定です。減算率（100分の●●）の具体的な数値や、「他動的な訓練のみ」の解釈に関する疑義解釈についても、引き続き注視が必要です。

▶︎総－３個別改定項目について（その３）（P541-543）