山口議員が柏市特区の成果示し、かかりつけ医による訪問リハ指示制度を提案
2025年6月3日、参議院厚生労働委員会
日本維新の会の山口和之議員（理学療法士）が参議院厚生労働委員会において、訪問リハビリテーション制度の根本的な問題について質問を行いました。生活機能向上連携加算の適用格差問題から、かかりつけ医による訪問リハ指示の必要性まで、現行制度の矛盾を厚生労働省に厳しく問いただしました。
生活機能向上連携加算で「同等サービスに格差」を問題視
山口議員は、生活機能向上連携加算について詳細な質問を行いました。この加算は自立支援・重度化防止に資する介護を推進することを目的とし、現在は訪問リハビリテーション事業所からの支援のみが対象となっています。
しかし山口議員は「現実的には訪問看護から行っているリハビリテーションもある」と指摘しました。「訪問看護のリハビリテーションをやっている人は、訪問リハビリテーション（医療機関から）が入っていかない。どちらか一つを使っているわけで、それはほぼ同等品」であるにも関わらず、訪問看護ステーションからのリハビリテーションでは加算が取れない現状を強く問題視しました。
現場からも疑問の声が上がっていることを紹介し、「ケアマネさんがなんて言ったかというと『なぜこれが取れないのかよくわからない』って。訪問リハビリテーションでケアと一緒になって自立支援をしていこうと一生懸命やっているにも関わらず、こちらからしか取れない」と述べ、「自立支援の観点から適用範囲を訪問看護へも拡大すべき」と強く求めました。
これに対し黒田老健局長は「訪問看護ステーションはリハビリテーションを行う事業所として法律上位置づけられているわけではない」として現在の取り扱いの根拠を説明しましたが、山口議員は「リハビリテーションのマインドや技術を介護の現場に落とし込むのは重要なので、ぜひこれを拡大する検討をしていただきたい」と要請しました。
柏市特区事例で「かかりつけ医指示」の有効性を実証
山口議員は質問の核心部分で、柏市の特区事例を詳細に紹介しました。同特区では、プライマリーケア、すなわちかかりつけ医が訪問看護、薬剤、栄養、歯科、そして訪問リハビリテーションにも連携を取りながら指示を出すシステムが実現されていたということです。
「専門的なものが必要なときは、がんや脳卒中、小児など専門医療機関のドクターと連携を図りますが、一般的には地域の中でその先生が全てを把握してやらなきゃいけないのに、訪問リハだけ専門的機関にかかってくださいと言うんです」と現行制度の矛盾を指摘しました。
山口議員は「在宅医療・多職種連携の柏モデル」を示しながら、「かかりつけ医の先生が地域の資源を利用しながら、その方を支援していく。地域イコール病院みたいな感覚です」と説明しました。「病院で言えば何科の先生、何科の先生の患者さんに対していろんなサービスを提供しているのと同じように、地域の中でその担当の主治医の先生がいろんなサービスを使いながらやっていく」べきだと主張しました。
「過剰サービス防止」と「費用削減」の効果も強調
山口議員はかかりつけ医による訪問リハ指示のメリットについて、「自分のところにサービスを抱えると、どうしても多めのサービスになって、過剰のサービスになってしまったりするんだけど、かかりつけ医の先生であれば本当に必要なサービスを地域からチョイスして、その人に最適なサービスを提供できる。費用としても個人の負担としても少なくて済む可能性もある」と述べ、医療経済的な観点からも制度変更の必要性を訴えました。
さらに決定的な根拠として、「柏市の特区と国で言っている訪問リハビリテーションの効果の差はなかった」という結果を提示しました。効果に差がないのであれば、より合理的で効率的なシステムに移行すべきだとの論理を展開しました。
「支える医療」への転換を提言
質問の最後に山口議員は「これからは支える医療になってきました。病気を持って地域の中で生きる。医療機関にいるのではなくて地域の中で、障害を持っている…障害の方が重い、病気よりも障害の方が大きいので、地域の中で生活する。医療機関の入院期間を短くして、地域の中で支援するように医療体制を強化していただきたい」と述べ、地域包括ケアシステムの中での訪問リハビリテーションのあり方について根本的な見直しを求めました。
その他の質問項目
山口議員はこの日、訪問リハビリテーション制度以外にも、医療・介護施設の経営を圧迫している有料職業紹介手数料問題（年間1億円に達する事例も報告）、中山間地域の介護サービス体制強化についても質問を行いました。特に福島県では訪問介護事業者23件が廃業寸前・廃業に追い込まれている深刻な状況を報告し、2040年まで待てない柔軟な対応を求めました。
▶︎https://www.webtv.sangiin.go.jp/webtv/index.php
当日の質疑応答全文
山口和之議員（日本維新の会）の質問
山口議員： 日本維新の会の山口和之です。
まず最初に、地域を守る社会的インフラの医療・介護施設の経営を大きく圧迫している有料職業紹介について、大臣に質問したいと思います。
年間手数料が1億円に達する事例で、東京都内の特別養護老人ホームでは人材紹介会社への年間手数料が最大で約1億円に上るケースが報告されています。紹介業の利益率は20%から30%と言われています。
ある社会福祉法人では紹介手数料が法人の年間収入の2%を占めていて、介護事業の収支差率が約3%であることを考慮すると、経営を大きく圧迫しています。
紹介手数料は1人当たり100万円。ある病院の情報ですけれども、1人当たり100万円が相場であって、年間1億円近い手数料を支払っていますという病院の声もあります。
病院全体の赤字率が約70%。税金で運営しているハローワークがあるのに、なぜこのような問題が起きているのでしょうか。
医療・介護は国民の生命と生活を支える基幹的な社会的インフラです。この分野における人材流通のルールを見直し、公的性格にふさわしい透明性と妥当性を制度として担保することは急務であると思っています。
紹介料を職員の賃金に反映すれば、待遇の改善にも貢献できます。現場の実情を踏まえた適切な規制導入、例えば届出手数料ではなくて上限手数料制を強く求めます。大臣の見解を伺います。
福岡厚生労働大臣： 有料職業紹介のあり方については、国会でも様々ご議論いただいてきたところです。人材の確保が切実な課題であることや、求人者が人材紹介手数料に負担を感じているその問題意識については十分認識をしております。
その上で、丁寧なマッチングを行っている適正な民間の職業紹介事業者もある中で、ご提案のような規制を行うことは、その人材確保にかえって支障が生じかねないという懸念もございます。
このため厚生労働省では適正な事業者の見える化を進めてきたところでございまして、個々の職業紹介事業者につきまして、これまでの就職実績や離職者数に加えまして、この4月から新たに手数料の徴収実績を職種ごとの平均手数料として公開することを義務付けしたところでございます。
これらの取り組みを着実に進めることで事業の透明性を高め、サービスの質や実績の良いところが利用されていく環境を整備していくことが大切だと考えています。
合わせて、ハローワークの機能強化やナースセンター等での潜在有資格者の復職支援など、人材確保を積極的に支援してございます。今後とも医療・介護分野の人材確保をしっかりと努めてまいります。
山口議員： 現在のような状況が始まったおかげなんでしょうか、離職率が非常に高いですよね。それを考えた時に、本当にこれでいいのかです。ハローワークをちゃんと充実させて、そこで人材をちゃんとマッチングできるようにすればいい話であって、本当に経営が大変な状況で利益のほとんどをここに持っていかれている現状は、やっぱりおかしな話なんです。
その業界団体を守るっていうかもしれませんけれども、利益率が低くなればそこから撤退する可能性だってあるわけですよ。他でやっていけるわけですから。それで十分。ハローワークの方でしっかりちゃんと、そういう税金払ってんですから何やってんですかって言いたいんですよ。
医療機関も介護機関も大変な思いで経営してる時に、「いやいや、そこはそれがあるからマッチングがうまくいってるんですよ」「じゃあハローワークはマッチングはしてないんですか」っていう話になるんですよね。
そう考えた時に、まあ矛先があちこち行くんですけれども、みんな経営が必死ですから、地域を守るのが必死なんですよ。本当にそう考えた時に、どうか一つハローワークを充実させて、それでもし上限を設定して撤退する業者さんがあれば、それはそれで仕方がないことです。でもその代わりハローワークがしっかりと地域のインフラを守れるように、そこはマッチングできるようにすべきだと思いますが、ぜひ検討していただきたいと思います。
続きまして、次にちょっと話が少し飛び、だいぶ飛びますけれども、中山間地域の人口減少における介護サービスについて質問します。
これは福島県に限らずなんですけれども、訪問介護事業者に目を向けると基本報酬はマイナスです。影響を受けて廃業寸前のところや廃業したところが23件に上って、苦境に立たされています。福島県ですけれども、デイサービスもやはり同等の状況です。
先月10日に示された厚生労働省の「2040年に向けたサービス提供体制のあり方検討会」の中間取りまとめにおいても、中山間・人口減少地域については地域のニーズに応じた柔軟な対応の検討や、地域の介護を支える法人への支援等の必要性が指摘されました。
これはすごく大事なところなんですけれども、何でかというと、そこには人が来なかったり人材が集まらなかったり、あるいは本当にサービスを提供しようとしても行き道だったりすごい大変な状況なんですね。
それで資料の4を見ていただきたいんですけれども、訪問系のサービスにはある程度加算されて、なんとか守っていける…守っていけてないんですけれども、多少なりとも配慮はされているという状況なんですが、通所系のサービス、つまり冬場とか出歩かないんですよね、そういう人たちに対してはそういった加算がないんですね。
一応あることはあるんですけれども、ちょうど線引きのところがそこに入ってないところとかっていうのがたくさんあるんですよね。線引きしているのは国で線引きしているものですから、地方自治体としては国で線引きしているから、どうしても助けたくても助けられないんですね。
これが資料5なんですけども、資料5を見ていただくとこんな状況で、四輪駆動車は必要だし、職員は四輪駆動車持ってなかったらここには来ないし、わざわざデイサービスやらなくても「デイサービスやめようか」とやめたら、もうそこにコミュニティがなくなってしまうんですよね。
そう考えてきた時に、この柔軟性を持たせるということについて、できるだけ早く対応できないかということで質問させていただきます。狭間の地域で対応できないところがあって、行政はそこで線引きされているので、それに支援したくても支援できないんですね。柔軟な対応を2040年まで待ってられないので、そこに対応できないかということが一つの質問です。
もう一つは、電波も届かないんですよ。電波届かないと、今度は衛星放送なんですよ。病気が起きたり脱輪したりした時には、もう本当に連絡が取れない状況になってたりするので、そういったものについてもサービスが必要なんではないか、支援が必要なんでないかと思うんですが、政府参考人、厚生労働省の意見をお願いします。
黒田老健局長： お答え申し上げます。
議員ご指摘のとおり、中山間地域におきましては地域資源等の状況によりまして、やむを得ず長い移動距離等を要しまして、事業運営が非効率にならざるを得ない、どうしてもならざるを得ない場合がございます。
このような地域等に事業者が所在をする場合、また居住している利用者に対してサービス提供を行った場合には、介護報酬上の加算の措置が行われておりまして、その内容については議員からご指摘いただいた主に3種類の加算を主に対応しているところでございます。
中山間地域等に対する加算のあり方につきましては、次期介護報酬改定に向けまして、サービス提供状況や収支の実態を把握した上で、介護報酬上の評価のあり方も含めて必要な対応は検討してまいります。
加えまして、人口の減少のスピードが地域で異なる中ではございますが、2040年に向けて中山間地域も含めたサービス提供体制等のあり方に、今般先ほど議員もご紹介いただきました検討会で中間取りまとめを行ったところでございます。
こうした対応につきましては制度的な対応が必要になる場面も想定されますので、次期介護保険事業計画に向けた制度面の議論と合わせて検討を進めてまいります。
それからもう一つ、議員からご指摘がありました衛星電話の関係でございます。ご指摘の衛星電話等の支援につきましては、令和6年度補正予算で措置をいたしました「介護テクノロジー定着支援事業」等におきまして、インカムなど職員間の情報共有や職員の負担軽減など、効果的・効率的なコミュニケーションを図るための機器等への補助が対象として掲げられているところでございます。
当該補助金におきましては、介護従事者の身体的負担の軽減、間接業務時間の削減等の業務の効率化など、介護事業者が継続して就労するための職場環境整備として有効かつ介護サービスの質の向上につながると都道府県が判断した場合は補助対象となり得るものでございまして、衛星電話に関しましても要件を満たせば対象となるものと考えてございます。
引き続きテクノロジーを活用した介護現場の生産性向上を推進してまいります。
山口議員：衛星電話に関しては月額の使用料もめちゃくちゃ高いので、なかなか難しいんですけれども、でも緊急な時のことを考えたら、やっぱりそれをやらざるを得ないところがあるんですね。
この問題は、狭間…中山間地域と平地の狭間のところが線引きされているところで、実態は大変なところがたくさんあるんですね。雪がたくさん降っているところであればスタッドレスって結構効くんですけれども、中途半端なところでアイスバーンになるんです。アイスバーンになると本当にコントロールが効かなくなるような状態で送迎したりしているわけです。
四輪駆動は必須ですし、そういうことを考えていくと、やっぱりこういうところって大変なので、体制も複数人数で送迎をやらないと、何かあった時には大変な状況になってしまうので、そういうことを考えていったりすれば…かといってそのサービスをやめたら、そこの地域のコミュニティがなくなってしまうので、やめるわけにはいかないというところが実態なんです。
だから、できれば…できればじゃなくて、ぜひとも柔軟な対応は地方行政に権限で「ここは必要だよ」というところに関しては認められるようにしていただきたいなと思います。どうかよろしくお願いします。
続きまして、2番目に用意していた質問に入ります。生活機能向上連携加算、これは訪問リハビリテーションに課せられたものなんですけれども、この加算と訪問リハビリテーション・訪問看護についてお伺いしたいと思います。
一つ目は、生活機能向上連携加算、その目的と内容について教えてください。
黒田老健局長： お答え申し上げます。
ご指摘の生活機能向上連携加算は、自立支援・重度化防止に資する介護を推進することを目的として設けられてございます。
現在、医師が配置されている訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所、またはリハビリテーションを実施している医療提供施設に所属をする理学療法士、作業療法士、言語聴覚士または医師の助言に基づき、訪問介護事業所のサービス提供責任者や介護福祉施設の機能訓練指導員と共同して、利用者の身体状況等の評価及び介護計画等の作成を行うことにつきまして評価をした加算として設けられてございます。
山口議員：今の話ですと、訪問リハビリテーションからしかこれが行かないということなんですけれども、現実的には訪問看護から行っているリハビリテーションもあって、訪問看護のリハビリテーションをやっている人は、訪問リハビリテーション（医療機関から）は入っていかないんですよね。どちらか使っているわけです。
それはほぼほぼ同等品ですから…ほぼほぼじゃなくて同等品です。ケアマネも利用者もドクターも同じ認識でいて、片方のリハビリテーション（医療機関から行く訪問リハビリテーション）については「そういう指導しなさい」ということを、加算が取れますよと。
一方で、訪問看護から行っている方については、必要であれば…必要であればというか、ほとんどちゃんと指導をしているにも関わらず取れない。ケアマネさんがなんて言ったかというと「なぜこれが取れないのかよくわかりません」って。訪問リハビリテーションでケアと一緒になって自立支援をしていきましょうって一生懸命やっているにも関わらず、こちらからしか取れない。
そういった観点から、自立支援の観点から適用範囲を訪問看護へも拡大すべきと思いますがどうなんでしょうか。訪問看護ステーションからのリハビリテーションに適用されない理由、そして自立支援の観点から適用範囲を訪問看護へも拡大すべきと思いますがどうでしょうか。
黒田老健局長： お答え申し上げます。
先ほど申しましたように、生活機能向上連携加算につきましては、リハビリテーションを行う施設・事業所からの支援という形で位置づけられてございます。
リハビリテーションは医師の指示のもとで提供されるものでございまして、その施設・事業所の機能の一環として行われる介護事業所との連携につきましても、質の確保されたサービスの提供の観点から、訪問リハビリテーション事業所等からの助言を行うように要件が定められているところでございます。
なお、訪問看護ステーションはリハビリテーションを行う事業所として法律上位置づけられているわけではございませんので、現在の取り扱いはそのようなことに基づいて設定されているものでございます。
山口議員：じゃあ、訪問看護ステーション…ほとんどが訪問看護ステーションから行っている訪問リハビリテーションが多いわけです。で、訪問看護から行っているリハビリテーションをやっているところには、訪問リハビリテーションはほぼ行っていませんので、これはやはりリハビリテーションのマインドというか技術を介護の現場に落とし込むというのは重要なので、ぜひこれを拡大する検討をしていただきたいなと思います。
資料の1を見ていただきたいと思います。資料の1は柏市の特区の訪問リハビリテーションで、もう終わってしまいましたけれども、プライマリーケア、いわゆるかかりつけ医が訪問看護であったり薬剤であったり栄養であったり歯科であったり、訪問リハにも連携を取りながら、かかりつけ医の先生が訪問リハに対して連携を図って指示をしているんですね。
で、専門的なものが必要なときは、それは確かにがんであったり脳卒中であったり、あるいは小児であったり、いろいろ専門医療機関のドクターと連携を図りますが、一般的には地域の中でその先生が全てを把握してやらなきゃいけないのに、訪問リハだけ専門的機関にかかってくださいって言うんですよ。
その人の生活、その人の医療全体を見渡してやってた柏市は素晴らしい。これは未来の姿だと思います。
この次の資料の2を見ていただくと、資料の2の「在宅医療・多職種連携の柏モデル」と言われています。かかりつけ医の先生が地域の資源を利用しながら、その方を支援していきます。地域イコール病院みたいな感覚です。
つまり、かかりつけ医の先生は1人だけではなくて何人、複数の先生がいらっしゃいます。病院で言えば何科の先生、何科の先生、何科の先生の患者さんに対していろんなサービスを提供しているのと同じように、地域の中でその担当の主治医の先生がいろんなサービスを使いながらやっていくんです。
ところが訪問リハだけが「そこの診療所を使いなさい」とか「それを使いなさい」なんですよね。かかりつけ医の先生、リハビリテーションとか非常に難しいのかという話になってしまうんです。
どう考えても、もうそろそろこれはやめて、プライマリーケア、地域の中でかかりつけ医の先生が責任を持って…なんでこれがいいかというと、自分のところにサービスを抱えると、どうしてもやっぱり多めのサービスになって、過剰のサービスになってしまったりするんだけど、かかりつけ医の先生であれば本当に必要なサービスを地域からチョイスして、その人に最適なサービスを提供する。費用としても個人の負担としても少なくて済む可能性もあるわけです。
そう考えるとこれは必要です。資料の3を見ていただくと、柏市の特区と国で言っている訪問リハビリテーションの効果の差はなかったということから考えると、もうそろそろ…そろそろ、国民の方を向いて政策を進めていただきたいと思います。
最後の質問になりたいんですけれども、これからは支える医療に…質問できないので、支える医療になってきました。病気を持って地域の中で生きる。医療機関にいるのではなくて地域の中で、障害を持っている…障害の方が重い、病気よりも障害の方が大きいので、地域の中で生活する。医療機関の入院期間を短くして、地域の中で支援するように医療体制を強化していただきたいなと思います。どうかよろしくお願いします。
以上で終わります。
本記事は2025年6月3日の参議院厚生労働委員会における山口和之議員の質疑応答を基に作成されました。
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