提出したレセプトが査定されるかどうかは、法令や通知を踏まえた各審査委員会の医学的判断に委ねられています。ただし取扱いを揃えられた部分は公表されており、社会保険診療報酬支払基金が849事例、国民健康保険中央会が別の一覧を出しています。リハビリテーション料に関する論点は7テーマ。認知症の病名だけでは脳血管疾患等リハビリテーション料は原則認められず、自閉症スペクトラム障害では原則認められる、という線引きが示されています。
審査の取扱いが「統一された事例」とは
医療機関が出したレセプト（診療報酬明細書）を点検し、保険者に請求をつなぐのが審査支払機関です。健康保険などの被用者保険を担うのが社会保険診療報酬支払基金（支払基金）。国民健康保険と後期高齢者医療は各都道府県の国民健康保険団体連合会（国保連合会）が担い、その中央団体が国民健康保険中央会（国保中央会）にあたります。
審査そのものは、健康保険法、療養担当規則、診療報酬点数表と関係通知を踏まえて、各審査委員会の医学的見解に基づいて行われます。同じ請求内容でも地域や委員会によって判断が分かれうる構造です。そこで両機関は、審査の公平性と透明性を高めるため、取扱いを統一できたものを事例として公表してきました。
支払基金が公表しているのは2系統あります。ひとつが「審査情報提供事例」で、平成16年7月に設置された審査情報提供検討委員会が扱ってきたもの。医科は82事例で、内訳は検査53、画像診断12、処置7、手術4、麻酔3、病理診断2、入院料等1です。リハビリテーションの区分はここにありません。
もうひとつが「支払基金における審査の一般的な取扱い（医科）」です。平成29年1月から平成31年3月までは公表に関する検討委員会が、平成31年4月以降は「審査の一般的な取扱いに関する検討委員会」等が検討しています。第1回の公表は平成29年4月24日の9事例。直近の第38回は令和8年7月31日に12事例が加わり、累計849事例になりました。リハビリテーション料の事例は、こちらに収められています。
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