【入院を未然に防ぐために】

近年、厚生労働省は、高齢者が自音声の最後まで住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを続けるために必要な支援体制を2025年までに整えることを目指しています。
　しかし、在宅から入院してしまうケースも多く、入院を未然に防ぎ、在宅生活を継続出来るよう我々医療・介護現場の職員は対策が必要なります。

【方法として】

　今回の発表は、LE在宅・施設訪問看護リハビリステーションで在宅から入院されたご利用者の入院へ至ってしまった理由を調査し、今後の地域における連携促進、リハビリの質の向上に繋がると考え、実態を把握することにしました。

【考察と結果】

・入院へ至った利用者は、家族介護が多い。

　家族が仕事などで、日中は独居である場合が多く、身体的な異常に気づきにくいことや救急を要するか判断がしづらいことが考えられる。

・介護度では、要介護者の入院が多い。

　病態や日常生活動作能力が低下している可能性が高いためと考えられる。

・入院へ至った原因は状態悪化、次いで、肺炎が多い。

　訪問時に変化を見抜くことが重要であり、主治医への報告・連絡や相談、訪問看護師への相談や一緒に訪問するなどの連携が必要と考えられる。

・日頃、診療所へ通院しているご利用者の入院数が多い。

　病院や診療所は、土日祝日が休診日であることが多く、連絡をすぐに取れなかったという意見があった。訪問診療は、定期的な訪問をしていることで、状況を説明しやすいことや24時間365日対応をしているところが多く、入院数は少ない。

【結論】

～地域専門職として多職種の連携が必要不可欠～

　私たち専門職の仕事は、全身状態の観察、転倒や寝たきりの予防、肺炎や脱水などの予防、栄養状態の管理など、個人の知識・技術のみだけではありません。退院時カンファレンスやサービス担当者会議へ出席し、ご利用者、その関係者で情報共有が重要と再確認しました。入院が必要な状態を未然に防ぎ、予測されるリスクを回避する対策としては、ご利用者、ご家族、病院、診療所や訪問診療の橋渡しの役割を私たちがする必要があります。地域ごと、ご利用者ごとに医療機関と連携し、緊急時の後方支援の体制を確保することが今後の地域医療・看護には必要不可欠です。

～入院を防ぐため、明日から出来ることは～
　研究結果から全身状態の悪化、肺炎や脱水などから入院するケースが多かったです。脱水を例に挙げると水分をご自身で摂取出来るのか、どれくらいの摂取量なのかなど、フィジカルアセスメントが重要となります。

　全身状態を把握するために、ご利用者のキーパーソンをまず把握し、日頃の生活状況を聞くことが連携の一歩となると考えています。私たちを含め、明日にでも関係者が支援していけるよう、ご利用者について、話し合うことが重要です。

　今回、発表を通して在宅生活を長く出来るよう、私たち地域専門職はご利用者、ご家族とその関係者と密に連携を図らなければならないことを再確認出来ました。