みなさん、こんにちは。やや大型巨人です。おそらく、臨床で多くの人類が悩んでいるのが「痛み」じゃないでしょうか。かく言う私も壁の壊しすぎで慢性の腰痛持ちであります。
そこで今回は、「3秒で確実に緩めきるリリース法」があるという情報を入手しましたのでその秘密に迫りたいと思います。
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はい。ということで伊丹（いたみ）市にやってきました。
秘密の場所はいたみ空港からバスで一本。とてもアクセスのいい場所にあります。ただ残念ながら私は身長30m超えのやや大型巨人。ちょうどいいサイズのバス見つからず、仕方なく歩いて向かうことにします。
そのリリース法のありかを探している途中にあるかなりいい感じのコーヒーショップを見つけました。こう見えても私はコーヒーが大の好物でして、巨人界隈では豆通（とうつう）として知られています。
本日のおすすめコーヒー「ストロングブレンド1977」とハンバーガーを注文して待つこと5分、私よりもはるかに豆通（とうつう）のウェイターさんが運んできてくれました。飲んでみるとそれはもう至極。苦味の中にもコクと旨味が混じり合う。そしてハンバーガーも普段食べている人類とは比べ物にならないほど美味です。
まさに伊丹（いたみ）に隠された名店と言ってもいいのでしょうか。
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さて豆通（とうつう）にはたまらないコーヒーHIROさんにお邪魔したあと、歩いて約10分。目的地に着きました。
「ウォール・ロゼ」です。
このウォール・ロゼの先には、美しいバラの数々が咲いていました。思わず私も調査兵団のごとく写真を撮りまくりました。
このバラの写真の中から厳選してPDFにまとめたものを、通常5,000円するのですが、この記事を読んでいるあなたに今だけ無料で差上げます。これで、あなたの心の中の硬結もしっかりリリースされてしまいますよ。
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すっかり忘れていましたが、冒頭にもお伝えした通り、私は壁の壊しすぎで慢性の腰痛持ち。「心だけでなくこの腰の張りもリリースされたらいいのに」。
その時でした。
せっかく、偶然にも痛みについてやたら詳しい江戸さんに出会ったので、痛みについて正しい知識を少し伺ってみたいと思います。
3秒で痛みは改善する？93%の腰痛は◯◯筋のせい？
やや大型巨人 とりあえず今腰が痛いんで、3秒で駆逐してもらえませんか。
江戸さん んー、それはちょっと難しいかもしれません。下行性疼痛抑制系が効いてくれば短い時間で効果が出ると言うのはあると思います。ただそれも一時的に良くなっているだけであって、その痛みの原因というものに対して僕らがアプローチしているかと言ったらそうではないかもしれません。
やや大型巨人 下行性疼痛抑制系って何ですか？
江戸さん 一般的に言われる、‘痛み’というのは、侵害受容刺激が侵害受容器から伝達され、最終的に「脳の体性感覚野」というところで感じているわけですが、徒手療法などによって、侵害受容刺激の入力を一時的にブロックする経路のことを下降性疼痛抑制系といいます。それが効いてくることによって、痛みがよくなるていう風に言われていることが多いんですよ1。2
やや大型巨人 前に、腰痛の93%の人は大殿筋をリリースすると良くなるっていう話を聞いたことがあります。
江戸さん 少なくともオーストラリアの教育では「腰痛の93%の人は大殿筋をリリースすると良くなる」なんて話、聞いたことがないですね。それも、現状のエビデンスでは、マニュアルセラピー(徒手療法)で下降性疼痛抑制系が効いてきたという話になります。例えば、肩が痛い人に対して、腰の筋にマニュアルセラピーをやったら症状が改善したとして、それが本当に筋膜だけの問題ではなく、下行性疼痛抑制系が良くなっただけかもしれません。一概にこれだけで良くなったとは言えないですよね。
やや大型巨人 痛みの原因って、筋肉や筋膜のせいじゃないんですか？
江戸さん それだけとは限りませんね。もちろん「筋・筋膜の硬さがあります」っていうので痛みが生じている人がいることは事実だと思いますが、それがあっても痛みがない人もいらっしゃいますよね。いわゆる侵害受容性の痛みというところになりますが、痛みにはそれ以外もあります。
例えば体性感覚神経系に外傷や病変が起こることによって生じる神経障害性の疼痛3、感作などに影響を与える心理社会的な要因4、最近ですと先ほど述べた、侵害受容性や神経障害性疼痛の原因が認められないにも関わらず痛みを感じている、Nociplastic Painという侵害可塑性の痛みもあると言われてきています5。
やや大型巨人 ちょっと、何を言ってるのかよく分かりません。
江戸さん …。
まず、侵害受容性疼痛というものは、例えば足を捻挫した時に感じる鋭い痛み（侵害受容性疼痛）や、そのあとに感じられる疼くような痛み（炎症性疼痛）といったものです6。組織の外傷や機械的な刺激によって生じるものといえばわかりやすいかもしれません。
ただ、痛みが慢性化している場合には、そういった侵害受容性の痛みだけではなく、先ほど述べた神経障害性の疼痛や侵害可塑性の痛みも関連している可能性が考えられます。
中枢感作や末梢感作といって、神経系が痛みを感じやすい状態になっていたり7, 8。異痛症(アロディニア)や痛覚過敏なども認められるようになります9。例えば、痛みとは関係ない場所を触っても痛いとか、風が当たるだけでも痛いといったようなものです。
心理社会的要因というのは、多くの要因があるのですが、うつ、不安、ストレス、文化、周囲のサポートやBeliefといったものなどを指します。これらの要因が重要な理由として、痛みというものが、一般的に知られている器質的な問題や侵害受容刺激だけに起因しないことが挙げられます10。
例えば、私たちの中でもストレスを感じることによって頭痛を生じることがありますよね？あれは、頭部・頚部の組織に外傷が加わっていないにも関わらず痛みを感じている例です11。
神経障害性疼痛や心理社会的要因による感作対する痛みでは、筋・筋膜の治療というよりは、感作をコントロールするために服薬を使用してマネジメントを行うことが必要となります。
例えば感作の原因の一つとして知られている、イオンチャネルの増加に対して、Pregabalinやanti-depressantsなどを使用するなど、他職種間でのマネジメントが必要となってきます。12, 13
Beliefが変わらないと、痛みを繰り返す
やや大型巨人 マニュアルセラピーや運動療法を行うだけでは良くならない痛みもあるということですね。
江戸さん そうですね。先ほどの話のようにマニュアルセラピーなどで一時的に痛みが軽快することはあると思います。
ただ、痛みを生じさせる原因が単純に「筋・筋膜が硬いから」ということにだけ着目するのではなく、もし痛みが再発してしまう場合にはそれがBelief によって腰部の筋を固める方法をとっているのか、モーターコントロールの問題なのか、それとも器質的な問題以外で感作などを助長しているのか、理学療法士がしっかりと判断していく必要があると思います。
やや大型巨人 となると、触診や動作だけでなく、問診での評価が重要になってきそうです。
江戸さん そうですね。オーストラリアの理学療法教育ではそういった意味で「問診」を重要視しています。
例えば、先ほどの心理社会的要因の一つとして、Beliefというものがありましたが、慢性的な腰痛を訴えている方って、ヘルニアと言われたことによって「腹筋を使った方がいい」「腹圧を高めた方がいい」いうように信じ込んで方ってたくさんいるんですよ14。
または、神経根症状が出ていないにも関わらず、ヘルニアと言われ、ヘルニアが神経に触るのが嫌で腰を曲げないようにしている人も多くいます。そう言った人に対して、筋・筋膜のマニュアルセラピーで一時的に良くなったとしても、なぜ曲げない方がいいと思っているのか、いわゆるその方のBeliefが変わっておらず、またしばらくすると腹筋を固めて動かさないようにしようとしてしまい、同じよう痛みを繰り返してしまうことが多く認められます。
そのため、痛みが慢性化している方に対しては、問診によりその人が問題の原因をどこに起因しているのかを確認することが重要になります。そこからその人の痛みが出ている原因を動作だけに囚われず、心理面を含めた評価を行なっていくというのが、認知行動療法の一部となっています。
その他にも、問診によりその人が生じている痛み・障害のステージ（急性期、亜急性期、再発、慢性期など）が何なのか、痛みのタイプが何なのか、心理社会的要因のうつやストレスなどが感作にどのように影響を及ぼしているのか4、その他の睡眠15や身体的活動量16などをしっかりと把握し、痛みを多角的な視点で理解することが重要となります。
そのことを患者さんが理解できるようにしっかりと説明してあげる、英語で言う‘Making Sense of Pain’ということが、非常に大切であると感じています。
参考文献
2. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009; 14(5):531-8. DOI:10.1016/j.math.2008.09.001.
3. Gilron I, Watson CP, Cahill CM, Moulin DE. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ. 2006; 175(3):265-75. DOI:10.1503/cmaj.060146.
4. Jennings EM, Okine BN, Roche M, Finn DP. Stress-induced hyperalgesia. Prog Neurobiol. 2014; 121:1-18. DOI:10.1016/j.pneurobio.2014.06.003.
5. Kosek E, Cohen M, Baron R, Gebhart GF, Mico JA, Rice AS, et al. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? Pain. 2016; 157(7):1382-6. DOI:10.1097/j.pain.0000000000000507.
6. Woolf CJ. What is this thing called pain? J Clin Invest. 2010; 120(11):3742-4. DOI:10.1172/JCI45178.
7. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain. 2009; 10(9):895-926. DOI:10.1016/j.jpain.2009.06.012.
8. Graven-Nielsen T, Mense S. The peripheral apparatus of muscle pain: evidence from animal and human studies. Clin J Pain. 2001; 17(1):2-10. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11289084.
9. Jensen TS, Finnerup NB. Allodynia and hyperalgesia in neuropathic pain: clinical manifestations and mechanisms. Lancet Neurol. 2014; 13(9):924-35. DOI:10.1016/S1474-4422(14)70102-4.
10. Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull. 2007; 133(4):581-624. DOI:10.1037/0033-2909.133.4.581.
11. Cathcart S, Petkov J, Winefield AH, Lushington K, Rolan P. Central mechanisms of stress-induced headache. Cephalalgia. 2010; 30(3):285-95. DOI:10.1111/j.1468-2982.2009.01917.x.
12. Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components. Curr Med Res Opin. 2011; 27(1):11-33. DOI:10.1185/03007995.2010.534446.
13. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015; 14(2):162-73. DOI:10.1016/S1474-4422(14)70251-0.
14. Geisser ME, Haig AJ, Wallbom AS, Wiggert EA. Pain-related fear, lumbar flexion, and dynamic EMG among persons with chronic musculoskeletal low back pain. Clin J Pain. 2004; 20(2):61-9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14770044.
15. Lautenbacher S, Kundermann B, Krieg JC. Sleep deprivation and pain perception. Sleep Med Rev. 2006; 10(5):357-69. DOI:10.1016/j.smrv.2005.08.001.
16. Heneweer H, Vanhees L, Picavet HS. Physical activity and low back pain: a U-shaped relation? Pain. 2009; 143(1-2):21-5. DOI:10.1016/j.pain.2008.12.033.
