今年6月、日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）は、入院中に発生した転倒や転落が原因で頭部外傷になり、死亡した事例について提言を発表した。

▶第９号　入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析

医療事故調査・支援センターは、届けられた医療事故報告（2015年10月～2018年12月末）の院内調査結果報告書908件の中から11例を対象として分析を開始。事例の内容として、ベッドサイドでの転落、体重測定中の転倒による後頭部の打撲、院内の廊下で倒れていたことや、トイレの床に座り込んでいたなどの事例が挙げられている。

対象事例の特徴として、70歳代以上が8例と多く、ほかにも転倒・転落歴がある患者は6例、認知機能低下・せん妄がある事例は7例、向精神薬を服薬していた事例が8例など判明した。再発防止に向けた提言では、転倒・転落リスクが高い患者のアセスメントや予防対策として、医師や看護師、薬剤師、理学療法士、作業療法士、介護福祉士など多職種で連携し、対策を立案や実施できる体制を整えることが必要とされている。

ほかにも、転倒・転落による頭部打撲は明らかな異常がなくとも頭部CTを撮影を薦めており、急速に症状が悪化する場合があることから意識レベルや麻痺、瞳孔所見など神経学的所見を観察することが提言されている。