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Hola！（スペイン語でこんにちは）、週の真ん中水曜日の江原です。以前から『坐骨神経痛は筋へのアプローチで治る』、『坐骨神経痛は誤診』というような発言に対するアンチテーゼとなる記事を度々書いてきました。

 

『坐骨神経痛は筋へのアプローチで治る』。なぜ神経痛治療のターゲットが筋になるのか。実臨床では、坐骨神経痛の神経障害性疼痛を鑑別し、筋が原因だと特定できた場合に改善する坐骨神経痛もあると思いますが…。

 

しかしながら、この現象は神経障害性疼痛ではなく、原因がはっきりせず筋筋膜要因も含まれる可能性がある非特異的腰下肢痛のことを指していると思われます。このように坐骨神経痛と腰下肢痛の間には連続性を持つ症状のバリエーションがあると考えられます。

 

私たちは、何をよりどころに坐骨神経痛（神経障害性疼痛）と腰下肢痛を区別したらよいのでしょうか？坐骨神経痛患者が訴える症状や徴候の何をもって坐骨神経痛となるのか。

 

その分水嶺を文献ベースで考えてみたいと思います。

※分水嶺：異なる水系に水が流れていく山稜のこと。またその例えから、物事の方向性が決まる分かれ目のたとえ。

 

実臨床みる坐骨神経痛

坐骨神経痛は腰椎椎間板ヘルニアなどによって神経根が圧迫され炎症が起こり、痛みやしびれを引き起されています。無症候のこともありますが、神経圧迫が強ければ運動麻痺・感覚麻痺を起こすこともあります。

 

MRIなどの画像所見から医師により腰椎椎間板ヘルニアは診断されます。したがって医師による腰椎疾患の正確な診断が、治療方針にも大きく関わると言えます。

 

そして、多くの腰椎椎間板ヘルニアは急性発症による症状で、足を引きずりながらなんとか歩行し来院される方が多い印象があります。

 

原因部位に神経ブロック療法を行うと症状は速やかに改善し歩行が可能になります。同時期に整形外科的テストであるSLRテストを行うと、ラセーグ徴候は著明な陽性を示していることが多いです。

 

このような急性症状の場合には、ヘルニアによって神経根が圧迫され神経に炎症が生じそこに治療を行ったため症状が寛解したと仮説を立てることができます。

 

またこの場合には責任神経領域の皮膚分節と症状の部位が一致していることも坐骨神経痛の診断には重要ではないかと考えます。

 

神経圧迫がある場合の身体所見

私が臨床で坐骨神経痛を起こしている神経症状を考える場合は、末梢性麻痺の有無をまず考えます。末梢性麻痺には、陰性徴候と呼ばれる本来存在する機能の喪失が認められます。

 

例えば、

・筋力低下（運動麻痺）
・感覚鈍麻脱失
・腱反射の減弱・消失

は必ず評価します。

 

『坐骨神経痛は筋へのアプローチで治る』と感じている方々も、さすがにこの辺りを評価していて、『末梢性麻痺がないから筋へのアプローチを行っている』のではないかと思います。

 

これに関しては私も賛成です。神経徴候は運動器疾患でしたら何らかの神経へのメカニカルストレスで生じると考えられますので、陰性徴候の有無は坐骨神経痛と腰下肢痛とを分ける稜線になりえます。

 

臨床研究からの知見

下肢に放散する痛みを持つ274名の患者を対象にした研究を引用してみます。被検者全員が臨床評価とMRIによる画像診断を受けました。下肢放散痛の罹患期間の中央値は19日でした。急性症状ですね。

 

患者の特徴、臨床所見、MR画像上の腰仙骨神経根圧迫との関連を分析したところ腰仙部神経根圧迫の特徴は、

・3つの患者特性
・3つの症状
・4つの身体所見

と関連しているとわかったそうです。

 

中でも神経根圧迫がある患者特性３つとは、

・年齢（51～81歳）
・性別（男性であること）
・仕事での起立～着座、重量物挙上動作

この特性は神経根圧迫による坐骨神経痛の患者に多く見られたそうです。

 

理学療法評価にも関わる、患者の身体所見についてみてみると、

・感覚麻痺
・指床間距離が25cm以上
・膝や足首の腱反射消失
・SLRテスト陽性

に集約されたそうです。先ほど陰性徴候に触れましたが、感覚麻痺や腱反射の指標は神経圧迫を示す所見である可能性が高い様ですね。また整形外科的テストである、SLRテスト陽性も理解できる結果だと考えます。

 

したがって、下肢症状を持つ患者に関して臨床所見のみで推測するのであれば、

・表在感覚テスト
・深部腱反射（膝蓋腱・アキレス腱）
・整形外科的テスト（SLRテストによるラセーグ徴候陽性）
・FFD

を行い、陽性であれば症状そのものをリハビリ、理学療法での改善させるよりも医師に報告し治療を検討する方が有効だと思います。

 

またよく脱力感を訴える患者も多いと思いますが、MMTが神経根圧迫のテストから除外されているのも興味深い結果だと考えます。

 

恐らく脱力感と末梢性運動麻痺との間には臨床で乖離があり、患者の症状を説明してないことの方が多いのでしょう。症例としては筋力低下も重要な要素ですが、それだけで神経圧迫の根拠とするのは注意した方がよいかもしれません。

 

指床間距離（finger floor distance:FFD）が入ってくるのが興味深い臨床徴候です。

 

腰椎椎間板ヘルニアの理学療法評価にも含まれる評価ですが、神経根へのストレッチ効果の他、ヘルニアの後方移動などの機械的要因に影響する点で関与が大きいようです。

 

こちらも注意しましょう。いずれにせよ診断は医師の業務であるため、あくまでも理学療法の臨床での判断材料としては上記4徴候をとらえるようにして、

・坐骨神経痛か非特異的腰下肢痛か

・治療か筋へのアプローチか

を組み合わせていくとよいでしょう。

 

研究が示す評価の意味

神経根圧迫を診断には、臨床所見をそれぞれ単独で考えるのではなく、組み合わせて考えます。同じ研究では多重ロジスティック回帰モデルに患者の特徴と臨床所見の独立した予測値を計算することで、神経根圧迫の確率を予測しています。

 

結果として身体検査ではFFD25センチ以上と感覚麻痺の存在が、神経根圧迫の独立予測因子であることを示しています。

 

SLRテストが有意な予測因子から外れてしまいました。高齢者はSLRテストの有効性が低くなるということが診断基準にも記載されていましたが、それを支持する結果に驚きました。

 

また、既往歴の聴取から作成した多重ロジスティック回帰モデルの曲線下面積は0.80で、これに検査所見を加えると0.83に増加しました。

 

しかし0.625の時にモデルの予測利益が最大となるため、検査所見を加えても神経根圧迫の予測が上がっていません。まずは病歴の聴取を丁寧に行うことが坐骨神経痛か腰下肢痛かを分ける分水嶺である可能性が高いと考えます。

 

まとめ

坐骨神経痛か腰下肢痛かの分かれ目はどこにあるのかを臨床経験と、文献的考察から書いてみました。

丁寧な病歴聴取に加え、さらに理学療法においては各種検査を行い、結果を医師に伝え診断に生かしていただくことも重要だと考えます。

それでは今週はここまで！Adios！（スペイン語でさようなら）

 

この記事を書いた江原先生による慢性腰痛の講習会

慢性腰下肢痛のリハビリテーション

腰痛や坐骨神経痛などの下肢痛に対して理学療法を実施しても、あまり効果的ではないと感じ悩んだことはありませんか？痛み治療に特化したペインクリニックでは、腰下肢痛に対しては医師と理学療法士が分業して治療しています。理学療法士は主に診断に基づき、診断の補助やトリアージを行いますが、実はこの過程が非常に重要なのです。

トリアージを適切に行うことで、臨床での悩みはかなり改善すると思います。知識と経験を要する領域ですが、評価フローを使えば確実性は高まるのではないかと考えています。そこで今回は、【慢性腰下肢痛のためのTo Doリストを作りました】。侵害受容性疼痛・神経障害性疼痛・痛覚変調性疼痛や認知情動面の影響をトリアージして、慢性腰下肢痛にメカニズムベースのアプローチを実践していきましょう。

講師プロフィール

江原 弘之先生
運動器認定理学療法士・いたみ専門医療者・公認心理師
西鶴間メディカルクリニックリハビリテーション科 部長
NPO法人ペイン・ヘルスケア・ネットワーク 代表理事

プログラム

・慢性腰下肢痛で知っておいた方がいい「痛み」の知識
・痛みの構造化問診票・9つの質問
・痛みの評価フローとトリアージ
・理学療法評価の活用方法
・理学療法の守備範囲とチーム医療
・症例提示

◆概要
【日時】 3月24日(金) 21:00~23:00
【参加費】3,300円
【参加方法】ZOOM（オンライン会議室）にて行います。お申し込みの方へ、後日専用の視聴ページをご案内致します。

申込▶︎https://chronic-pain.peatix.com/

参考文献

P C A J Vroomen et al:Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root
compression.J Neurol Neurosurg Psychiatry 72:630–634,2002

痛み系理学療法士あるある。腰下肢痛、上肢痛は器質的な要素が少なければ身体の歪みによる筋へのストレス。丁寧に見るとROM.MMTにも変化が生じているのでそれに基づいて修正する運動をすると、機能がよくなると同時に痛みやしびれが減る。下肢だと血がめぐる感覚がある、と患者さんがよく言う。

— Hiroyuki Ebara | ペインクリニックの理学療法士 (@lopeslopeslopes) April 4, 2014

【目次】

第1回：私が経験した慢性疼痛に対する1つの大きな勘違い

第2回：慢性疼痛の種類と痛みの評価～どこがなんで痛いのか～

第3回：一次性慢性疼痛をコントロールせよ①～慢性骨盤内疼痛症例～

第4回：骨盤内の痛みは3ステップで見極める～一次性慢性疼痛をコントロールせよ②～

第5回：脊柱モーターコントロール評価と会陰部痛～一次性慢性疼痛③～

第6回：両肩・両上肢痛はPMRを見逃すな

第7回：今僕らが「ママさんの腱鞘炎」にできること

第8回：「毎回VASで痛み診るのがめんどい」と感じた理学療法士が読むコラム

第9回：痛み有訴率オッズ比約2.6！心的状況「アレキシサイミア」とは

第10回：慢性非特異的腰痛へのOberテスト活用法

第11回：私が考える『認知行動療法的運動器理学療法』

第12回：慢性疼痛リハビリに向き合うただ１つの資質

第13回：変形性膝関節症の多様な痛みを把握しよう

第14回：『偏頭痛』ウラ話～頭痛に対する理学療法士の正しい作法シリーズ①～

第15回：歩行観察なんか大嫌い～批評と今後の展望～

第16回：臨床での『想定外』がリハビリにもたらす事象～ホリエモンから脳科学まで～

第17回：この秋に行きたい痛み関連学会４選

第18回：緊張型頭痛と運動器理学療法～頭痛に対する理学療法士の正しい作法シリーズ②～

第19回：痛みのfear-avoidance modelを臨床でちゃんと使いこなすコツ

第20回：症例報告・腹部痛3例のリハビリテーション経過

第21回：児童虐待と慢性疼痛

第22回：母指機能が痛みの運動療法にもたらす効果

第23回：痛みとともに生活する高齢者へのリハビリの注意点

第24回：『肋骨がえぐられる痛み』心因性疼痛の再考と理学療法

第25回：発達運動学と身体機能評価から見た痛みのブリッジ運動と指導

第26回：睡眠時の腰背部痛に対する学際的アプローチと理学療法

第27回：増悪因子から考える片頭痛への運動療法の影響～頭痛に対する理学療法士の正しい作法シリーズ③～

第28回：慢性頚部痛への全身的な運動療法～徒手との比較研究と臨床応用～

第29回：母指IP伸展促通で改善した手関節痛症例

第30回：知っててよかった慢性疼痛とクスリの話

第31回：運動器の理学療法士が医師に進言するタイミング

第32回：嘘つき患者・ミュンヒハウゼン症候群を疑った時に理学療法士ができること

第33回：痛み増強時こそ発揮すべき理学療法士の臨床判断

第34回：坐骨神経痛の原因は神経か？筋か？

第35回：痛みが改善しなくても通い続けた患者心理の例

第36回：理学療法評価で診断をサポートするメリット・デメリット

第37回：特殊な成分と機序の鎮痛薬

第38回：心理社会的要因とリハビリでの対応～『心理のせいで痛い』問題について～

第39回：慢性疼痛の定義：一次性慢性疼痛と二次性慢性疼痛の違い

第40回：侵害受容刺激と痛みの違い～用語の整理で理解する～

第41回：脳機能から考える社会的疼痛

第42回：頚椎の慢性筋骨格系疼痛の鑑別①～Spurling testなど理学的検査の役割～

第43回：頚椎の慢性筋骨格系疼痛の鑑別②～感覚異常に着目した神経学的検査～

第44回：『混合性疼痛』と呼ばれる痛みとスクリーニング方法

第45回：頚椎の慢性筋骨格系疼痛の鑑別③～頚部から手指までの検査法～

第46回：異常感覚とアロディニアの違い

第47回：アロディニアの原因と理学療法例

第48回：あちこち痛みを訴える患者の考え方①

第49回：あちこち痛みを訴える患者の考え方②～膝OAと中枢性感作～

第50回：原因不明な歯や顔の痛み～最低限知っておきたい口腔顔面痛の鑑別～

第51回：原因不明な歯や顔の痛み～顔面痛症例の鑑別と知見～

第52回：顔面痛に関わる理学療法士が頚部機能を評価する理由

第53回：著明な痛み　三叉神経痛の特徴とは

第54回：「痛み」と「疼痛」、正しい使い方はどっち？

第55回：抗けいれん薬・プレガバリンの適応と非器質的疼痛への活用方法

第56回：『神経ブロック療法は効果がない』と宣ふセラピストに物申す

第57回：コンプライアンスとアドヒアランス

第58回：小児の慢性疼痛で注意深く観察したい「距離感」

第59回：「この痛みや腫脹、自律神経でしょうか？」「いいえ、神経原性炎症です」

第60回：慢性疼痛治療に関するバーンナウト（燃え尽き症候群）

第61回：理学療法士が知っておきたい「転移ー逆転移感情」

第62回：陰性逆転移をクリニカルリーズニングする

第63回：慢性疼痛に対する『痛みの構造化問診』

第64回：【モデル症例】痛みの構造化問診は臨床でこう使う～予備知識と身体機能評価～

第65回：【モデル症例】アロディニアの存在は神経障害性疼痛の理由にならない？

第66回：【モデル症例】プログラム立案への思考プロセス～慢性疼痛患者の運動療法の選択～

第67回：痛みの理学療法の限界とリハビリテーション

第68回：疼痛治療のリハビリ科を構成する要素

第69回：疼痛治療のリハビリ科にフィットする理学療法士像はこれだ

第70回：手の外科領域の慢性疼痛～母指CM関節痛の痛みの鑑別①～

第71回：手の外科領域の慢性疼痛～母指CM関節痛の痛みの鑑別②～

第72回：手の外科領域の慢性疼痛～母指CM関節痛の運動療法のための評価ポイント③～

第73回：手の外科領域の慢性疼痛～母指CM関節痛の手術療法④～

第74回：手の外科領域の慢性疼痛～母指CM関節症術後痛の評価とアプローチ⑤～

第75回：『ドロップアウト』について考える～慢性疼痛治療のドロップアウト～

第76回：通院しなくなる原因は『痛みの不安』～慢性疼痛治療のドロップアウト～

第77回：内在筋劣位肢位と手・手指の運動①～機能解剖と手指伸展機構～

第78回：内在筋劣位肢位と手・手指の痛み②～ボタンホール変形・スワンネック変形の理解～

第79回：内在筋劣位肢位と手・手指の痛み③～内在筋強化と外在筋の伸張だけでいい？～

第80回：運動アドヒアランスの測定方法～四頭筋筋力増強に組み込む客観的評価～

第81回：内在筋劣位肢位と手・手指の痛み④～マッスルインバランスで全身を診る～

第82回：筋骨格系理学療法へ影響する対人コミュニケーション能力の要素

第83回：筋骨格系疾患の運動療法への障壁～医療者側の問題～

第84回：筋骨格系疾患の運動療法への障壁～患者を取り巻く環境の問題～　

第85回：【症例報告】湿布を毎日10枚貼ってしまう慢性疼痛患者～筋骨格系疾患の運動療法への障壁～

第86回：【慢性疼痛】運動療法で痛みが増した時に理学療法士が焦らず対応する方法①

第87回：運動療法で痛みが増した時に理学療法士が焦らず対応する方法②

第88回：【筋肉痛：DOMS】運動療法で痛みが増した時に理学療法士が焦らず対応する方法③～より簡略化した指標～

第90回：【高負荷運動VS低負荷運動】運動療法で痛みが増した時に理学療法士が焦らず対応する方法④

第91回：【症例報告】理学療法士と麻酔科医の協働による痛みの治療～股関節痛の原因推測～

第92回：【ホームエクササイズ】運動器リハビリテーションと自己効力感Vol.1

第93回：【評価】症例で体感する運動器リハビリテーションと自己効力感Vol.2

第94回：器質的疼痛と非器質的疼痛を分類する理学療法評価～頚肋と頚肋骨症候群～

第95回：レントゲン画像上の頚肋と上肢症状に関する考察～頚肋と頚肋症候群～

第96回：『腰痛の85％は原因不明』はもうオワコン？

第97回：『慢性疼痛は身体の警告信号ではない』に物申す

第98回：慢性疼痛だって身体の警告信号だ！～慢性二次性筋骨格系疼痛編～

第99回：線維筋痛症のリハビリで感じた痛みの意味～慢性疼痛は身体の警告信号じゃない？～

第100回：脆弱性ある慢性疼痛患者グループー経済格差と疼痛医学ー

第101回：【症例報告】舌痛症のリハビリテーション

第102回：ジストニアの3徴候と慢性疼痛に関連する因子

第103回：地味に多い尾骨痛へのアプローチ～病態編～

第104回：地味に多い尾骨痛へのアプローチ～リハビリ編～

第105回：理学療法士が可及的早期に慢性疼痛を学ぶとよい理由

第106回：筋骨格系疼痛に対する信念と態度～生物医学モデルで消耗しない方法～

第107回：『腰痛持ち理学療法士』は非難対象なのか？

第108回：筋骨格系疼痛に対する信念と態度その２～患者の信念を把握せよ～

第109回：『私、ヘルニア持ちですので…』に対抗する臨床推論～筋骨格系疼痛に対する信念と態度その３～

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