はじめに
関節拘縮の治療において、どの組織に異常があるのかを見極めなければ正しい治療方針は得られません。そのためにも、触診を中心としてあらゆるセンサーを使って問題を探索します。その際、組織間の癒着をリリースするための技術である「組織間リリース」を用いることにより、癒着を生じている組織間を同定することができます。高度な触診技術としてのISRの役割を含めて、肩の拘縮に対する治療法を説明します。
1．肩関節疾患とマルアライメント
五十肩、投球障害肩などの肩関節疾患には様々な場面で遭遇します。肩関節は肩甲上腕関節、第二肩関節、肩甲胸郭関節の複合体であり、複合関節としての運動に異常をきたしやすい特徴があります。このため、治療において難渋することがしばしばです。スポーツに取り組む方では、体幹（胸郭、脊柱）、股関節の運動までが影響します。しかし、ここでは肩甲骨を含めた肩に絞って、その問題の本質を探ってみたいと思います。
肩関節疾患には関節唇損傷、腱板損傷、インピンジメント、腱炎、不安定性、脱臼などが多数の疾患が含まれます。これらに共通するのは、いずれもマルアライメントと無関係ではないという点です。そして、マルアライメントには、肩甲胸郭関節と肩甲上腕関節の両方のマルアライメントが含まれます。
肩甲骨のマルアライメントは、いわゆる肩甲上腕リズムを乱します。一方、肩甲上腕関節では、肩甲骨に対して上腕骨頭の位置に異常が生じるマルアライメントが頻発します。いずれも、関節周囲の筋やその他の軟部組織の癒着が原因となり、さらに筋の機能低下が加わって異常運動が定常化してしまいます。
2．肩関節疾患の治療方針
目指すべき理想の肩関節運動は疾患を問わず共通です。上図のようなマルアライメントの原因に対して、確実に組織間の癒着を一つずつ解決するために、蒲田が提唱する組織間リリース®（ISR）を用います。指先で組織間の癒着を同定し、その上で肩甲骨や骨頭のアライメントを崩している癒着を順次解放していきます。
癒着の同定と的確なリリースを進めるうえで必要になるのが、正確な解剖学的な理解と適切な触診技術です。解剖学的な理解は、解剖学の教科書に記載されている情報に加えて、あらゆる肢位における組織の位置関係を3次元的に理解することが不可欠となります。例えば、肩関節150度外転位で腋窩を触診するためには、そのポジションでの腋窩の筋の位置関係をすべて理解し、その状態を透視しながら触診することになります。
そのような3次元的な位置関係の変化を理解し、さらに運動方向ごとにことなる筋肉の滑走運動について理解するには、触診の積み重ねが不可欠であることは言うまでもありません。そのための指の使い方を学ぶセミナーが「組織間リリースセミナー」、その技術を使って肩関節の評価・治療技術を学べるのが「CSPT肩関節編」です。投球障害肩の患者さんから五十肩の患者さんまで幅広く、対応できるようなノウハウをご紹介します。
3．症例紹介
◆プロフィール
・50代後半、女性
・診断名：肩関節周囲炎
・現病歴：一年前から多少の痛みと肩関節の可動域制限があり、誘因なく半年前から痛み増悪した。
・生活：現在は特にスポーツ活動への参加はないが、家事全般をこなさなければならない。
◆評価・問題点
１）症状（結果因子）
現在、炎症症状はみられず、夜間時痛、挙上・外転時痛、更衣動作困難を訴えた。可動域はそれぞれ外転70°（それ以上では肩甲骨挙上の代償、痛み+）、挙上100°、水平内転制限（骨頭の後下方滑りの制限）、下垂位、外転位ともに内外旋での疼痛があった。いずれも疼痛部位は三角筋下滑液包、肩峰下滑液包、棘上筋付近であった。特殊テストは可動域制限のため実施困難であった。
2）アライメント
骨頭前上方偏位、肩甲骨前傾・外転・内旋のアライメントを呈し、特に挙上、外転時には著明に骨頭上方偏位が認められ、求心位をとることが困難であった。肩甲骨アライメントの修正で疼痛軽減はあまり認められず、骨頭位置不良を改善することが急務として、骨頭位置を不良にさせている筋滑走不全を原因因子として考えた。
3）原因因子
原因因子は骨頭の上方偏位をもたらす原因である。これには、肩甲上腕関節の後下方、腋窩、肩関節前面の筋間の滑走不全が関与していると推測された。また肩峰下滑液包と三角筋との癒着が、骨頭の下制を妨げていると推測された。これらに加えて、腱板筋群の骨頭の求心位保持能力の低下が疑われた。
◆目標
・肩甲骨アライメント・キネマティクスの改善
・肩甲上腕関節アライメント・キネマティクス、可動域の改善
◆治療プログラム
1）肩甲骨のマルアライメント修正
・肩甲挙筋－僧帽筋リリース
・広背筋のリリース
2）肩甲骨の水平内転の可動性を改善
・三角筋後部、小円筋、三頭筋リリース、この3点のリリースにて、後方への骨頭の可動性を引き出す
3）腋窩のリリース
・上腕三頭筋、大円筋、小円筋、肩甲下筋リリース、この上方偏位を強める腋窩のリリースにて、挙上時のアライメント改善、骨頭求心位が改善
4）前胸部のリリース
・大胸筋、二頭筋、肩甲下筋リリースにて、骨頭の動きを解放
◆経過
3回にわたる治療で挙上150°、外転120°まで可能。上腕骨頭と肩甲骨アライメント改善に伴い、当初の滑液包、棘上筋の疼痛軽減が得られた。しかし、結滞動作での痛み、可動域制限が残存しているため、継続して骨頭、肩甲骨アライメント修正を進めるとともに、肩峰下滑液包などの癒着の解消を図る。
◆考察
五十肩でも投球障害肩でも、アライメントを崩す原因は共通である。最終的なゴールは異なるとしても、治療手段、過程は共通であります。それぞれの肩の可動域制限、アライメント異常を引き起こす原因を適切に捉えるために、解剖学的な理解・触診技術が問われます。
４．セミナー紹介
CSPT肩関節編で肩に対する正確な理解を一緒に深めていきませんか？ご興味のある方は、ぜひセミナーへのご参加をご検討ください。12月17日（日）開催の「肩関節」、1月21日（日）開催の「肘関節･前腕･手関節」がセットとなったお得なCSPT2回セット（www.glabshop.com/cspt2017）の受講申込み受付中です。残席僅かとなっておりますので、お早目のお申込みをお勧めいたします。
また、今年度最後のISRセミナーは1月から3月にかけて大阪で開催されます。こちらも残席わずかですので、ご興味のある方はお早めにご登録ください。（http://www.glabshop.com/isr2017）
