脳手術での左右取り違えが、2010年から11件発生

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手術部位を左右取り違えて実施してしまった―。

 2010年12月から17年5月までに脳神経外科手術で11件も起きている事が日本医療機能評価機構の調べで明らかになった。

 

次はある病院での実際に起きた事例である。

 

 

執刀医は「患者の顔が右を向き、術野が下になっている」ことに気づかず、術野と反対の左側頭部を剃毛し、局所麻酔を行いました。執刀医が、消毒・ドレーピングを行い、執刀直前に▼患者名▼疾患名▼術式▼術側(右側)―を周囲に伝えましたが、誰も「術野が右側である」ことを確認せず、皮膚切開後、骨を削り硬膜を切開する際に、助手が「血腫がない」ことに気付き、左右取り違えが明らかになった

詳細を読む(引用元):メディ・ウォッチ

 

医療職を目指す者なら知っていて当然のことと思うが、左右の脳は機能局在が大きく異なる。すべての人がそういうわけではないが、左脳は主に言語中枢があり理論的な思考を司る。反対に右脳は芸術品を観たり音楽を聞いたりするときに脳は活発になると言われている。左右の取り違えによって問題ない脳を傷つけたりでもしたら・・・考えただけでも恐ろしいだろう。

 

現在日本医療機能評価機構では、①脳外科手術ではポジショニングなどの手術準備の直前に、医師・看護師など複数の医療スタッフで画像所見と手術部位を照合する、②執刀直前に手術部位を確認する際は「医師が声に出した手術部位」と「執刀予定の部位」と「手術申込書」を照合する。という基本的対策を徹底するよう求めている。

 

しかしこの事例からもわかるように、その基本的対策がしっかりと行えていなかったことで事故が起きてしまっている現状を考えるとそれだけでは不十分である気がしてならない。

 

 

 

我々理学療法士においても日々の臨床の中でふとした瞬間に左と右を勘違いしてしまった経験はないだろうか?

 

術側の左右を間違えるだけでも、重大な医療事故に繋がる可能性があることも念頭に置かなくてはならない。自分が勘違いしている時は人から指摘されるか何か事が起きてからでないと気づかないものである。

 

そのようなことが起こらないようカルテ情報や申し送りから患者情報をしっかりチェックすることが必要である。

 

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