厚生労働省は2025年12月8日、社会保障審議会医療保険部会の下に設置された第7回「高額療養費制度の在り方に関する専門委員会」を開催しました。今回の会合では、これまでの議論を踏まえた「高額療養費制度の見直しの基本的な考え方（案）」が事務局より提示され、委員間での最終的な意見交換が行われました。制度の持続可能性と、長期療養者や低所得者への配慮をどう両立させるかが最大の焦点となりました。

所得区分の細分化と高齢者外来特例の見直しが軸に

事務局が提示した「基本的な考え方（案）」では、現役世代の負担軽減や制度の持続可能性確保の観点から、医療保険制度改革全体の中で高額療養費制度も見直す必要があるとの方向性が示されました。

具体的には、現在「年収約370万円～約770万円」と広範囲に設定されている所得区分について、「あまりにも大括りな制度になっている」として、3区分程度に細分化する方向性が提案されました。これにより、所得に応じたよりきめ細やかな負担（応能負担）を求めることになります。

また、70歳以上の高齢者に設けられている「外来特例（現行：月額上限18,000円など）」についても、健康寿命の延伸や受診率の変化を踏まえ、対象年齢の引き上げも視野に入れた見直し検討が必要であると明記されました。

「年間上限」の新設検討へ、ただし対象要件には異論も

今回の案で注目される新たな仕組みとして、患者負担に「年間上限」を設ける検討が盛り込まれました。これは、月ごとの負担上限額（多数回該当など）には達しないものの、長期にわたり医療費支払いが続く層への配慮です。

これに対し、患者代表の委員からは強い要望と注文が相次ぎました。

全国がん患者団体連合会理事長の天野慎介委員は、「年間上限についてはぜひ入れていただきたい」と賛意を示しつつ、資料にある『年に1回以上、現在の限度額に該当した方とすることなどが考えられる』という記述に対し、「この条件は外していただきたい」と強く主張しました。「そもそも限度額に達しないが高額な治療費を長期に支払わざるを得ない患者を救済するのが目的であり、条件をつけると救済につながらない」というのがその理由です。

日本難病・疾病団体協議会代表理事の大黒宏司委員もこれに同調し、「現在でも限度額に達せずに多数回該当から外れてしまう方が大きな負担となっている。対象を絞らないでいただきたい」と述べました。

「特定疾病の特例」見直し記載に患者側が懸念

議論の中で、患者側委員から強い懸念が示されたのが、資料の終盤に記載された「特定疾病に係る特例の在り方についても検討が必要」という文言です。

天野委員は、「この専門委員会において議論になったとは承知していない。透析や血友病、HIV感染などの当事者の意見も全く聞いていない状況で、論点であるかのように提示することには反対する」と述べました。 大黒委員も「患者は非常に敏感になる。議論されていない状況で書かれると、どのような方向なのか分からず大変困惑する」と指摘しました。

これに対し、NPO法人高齢社会をよくする女性の会理事の袖井孝子委員も「私もよくわからなかった。当事者の意見も聞いておらず、この委員会でも具体的に論議していないので、この文章については削除したほうがいい」とサポートしました。

保険者・実務側からは「システム改修期間の確保」を要望

制度を運営する保険者や実務を担う団体からは、制度改正に伴うシステム対応への懸念が示されました。

全国健康保険協会理事長の北川博康委員は、見直し案の方針に理解を示しつつ、施行時期について「保険者のシステム改修に必要な期間をきちんと取っていただきたい。足元のシステム改修は大変逼迫している」と釘を刺しました。

国民健康保険中央会理事長の原勝則委員も、「制度の見直しがあまり複雑なものとなると、国民に分かりにくいだけでなく、システム開発のコストや準備期間を増大させる」と指摘し、実務への配慮を求めました。

また、健康保険組合連合会会長代理の佐野雅宏委員は、「高額療養費制度はなくてはならない重要なセーフティネット」とした上で、「現役世代との公平性を踏まえれば外来特例の見直しは不可避であり、将来的には廃止も含めて検討すべき」と述べ、現役世代の負担軽減の重要性を強調しました。

具体的な金額・施行時期は今後決定へ

会合の終盤、原委員より「具体的な金額を含めた見直し案はいつ、どこで提示されるのか」との質問が出ました。

これに対し厚生労働省保険局保険課長は、「医療保険制度全体の議論は医療保険部会で行われており、予算編成の中で整合性を取って決まっていく。本日の指摘を踏まえて案を修正し、何らかの形でフィードバックしながら進めたい」と回答しました。

本日の議論では、事務局案はおおむね了承されたものの、年間上限の要件緩和や特定疾病に関する記述の扱いなど、患者側からの切実な修正意見が出されました。次回会合で修正案が提示される予定です。