第1章　世界の格差と日本の「見えない格差」

国際研究が明らかにした深刻な現実

Htwe氏ら（2024）の系統的レビューが明らかにした世界の状況は深刻である。低中所得国42カ国を対象とした分析では、リハビリテーションサービスへのアクセスを阻む多層的な障壁が浮き彫りになった。

ザンビアでは医学的リハの必要47.6%に対し受療17.2%、トンガでは必要28.9%／受療20.3%であった（いずれも国の全国障害者調査に基づく）。また、アフガニスタンでは、重度の障害のある成人の40.4％が、入院医療（inpatient care）を必要としたにもかかわらず受けられなかったと報告されている。

同研究では、低中所得国におけるリハビリテーションアクセス障壁を体系的に分類している。資金不足、施設・物流面の課題、教育不足、資源不足、リーダーシップ・政策の問題、技術・先進治療の不足、地域密着型リハビリテーション（CBR）の不備、社会的支援不足、文化的影響、政治的問題、登録・基準の不備が主要な障壁として特定された。

特に深刻なのは資金面の問題で、サービスの高額な費用、前払い費用の必要性、補助具の高コスト、経済的制約、政府や組織によるリハビリテーションサービスへの資金提供不足、保険制度の不備などが報告されている。

日本で見つかった予想外の格差

こうした世界の深刻な状況と比較すると、日本の国民皆保険制度は確かに優秀である。しかし、詳しく調べてみると、日本にも独特の格差が存在することが分かってきた。

全国統計に見る地域格差の実態

令和5年度の厚生労働省調査「介護予防・日常生活支援総合事業等に関する調査」が、日本国内の地域格差の一端を明らかにしている。地域リハ活動支援事業は全国の74.8%の市町村で実施されているが、裏を返せば4分の1の自治体では実施されていないということだ。

さらに注目すべきは、市町村からの専門職派遣依頼の実績で、理学療法士（PT）が67.4%で最多となっている点である。これは地域での専門職派遣体制へのニーズが高い一方で、実際の派遣体制には地域差があることを示唆している。

全国的にみても、都市部では理学療法士・作業療法士の配置が相対的に多いのに対し、山間部や離島地域では著しく少ないことが厚労省資料で繰り返し指摘されている。また、日本老年医学会誌に掲載された研究（2022）では、都市部と農業地域に住む訪問リハ利用者84名を比較したところ、農業地域の利用者は活動性や地域移動性が低い傾向が報告されている。これは、単なる人数の格差だけでなく、地域特性が利用者の生活の質にまで影響していることを示す重要な知見である。

一方、個別地域の事例として、茨城県で実施された調査では、同県の訪問リハビリ利用者数が全国平均を下回る状況が報告されている※。ただし、これは単一地域の事例であり、全国的な傾向を示すものではない点に留意が必要である。

※学会抄録ベースでの情報

人材不足が生む新たな格差

リハビリテーション専門職の需給バランスも、地域格差を拡大させる要因となっている。厚生労働省の医療従事者の需給に関する検討会・理学療法士・作業療法士需給分科会の分析によると、理学療法士と作業療法士は2040年に供給が需要の約1.5倍になる推計がある一方、実地では偏在が課題である。

令和5年度の厚生労働省調査では、地域リハ活動支援事業は全国の74.8%の市町村で実施され、派遣依頼はPTが67.4%で最多など、地域での専門職派遣体制ニーズが高いことがわかる。また厚生労働省2024年『地域包括ケアの更なる深化・推進』では、2040年に向け地方で介護人材不足が深刻化し、地域差が大きくなるとの見通しが示されており、全国レベルでの人材充足と地域レベルでの人材不足が同時に起きている矛盾した状況が生まれている。

制度移行の複雑さが生む障壁

日本のリハビリテーション制度は医療保険と介護保険の二本立てで運営されているが、この制度移行の複雑さが新たな障壁を作り出している。東京都健康長寿医療センター研究所の研究（2022）では、介護保険サービス限度額内で通所リハビリテーションの利用が困難な外来維持期リハビリテーション患者の実態が報告されており、制度の谷間に落ちる患者が存在することが明らかになっている。

医療保険の疾患別リハは標準的算定日数（例：脳血管180日）が設定され、入院外来の維持期リハの扱いは2019年3月29日付厚生労働省保険局医療課長通知（保医発0329第3号）により介護保険等との役割分担がより明確化された。介護保険側は区分支給限度基準額（単位）で利用上限が管理されるため、制度横断の理解が不可欠である。

また、複数の質的研究や行政の現場報告では、患者・家族の制度理解不足、ケアマネジャーの知識格差、医療機関と介護事業所の連携不足が継続的なリハビリ利用の障壁となっていると指摘されている。こうした制度理解や連携の課題は、単なる制度設計上の問題ではなく、実際にサービス中断を招く具体的要因として現場で観察されている。